李艷 王白云 譚尹娜

(南華大學附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

結(jié)、直腸癌為臨床上發(fā)生率較高的惡性腫瘤，早期多無明顯癥狀，或表現(xiàn)為腹部不適、大便潛血、消化不良等；而隨著病情的發(fā)展，則可見腹痛、腹部包塊、大便習慣改變、便血、消瘦、發(fā)熱等全身癥狀，甚至可造成多器官轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后，嚴重影響患者健康，明顯降低患者生活質(zhì)量〔1，2〕。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用方式，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，促使腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)逐漸在該病患者的治療中得到推廣應(yīng)用，并取得了一定的效果。然而，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，圍術(shù)期仍會引發(fā)一定的應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果尚不理想，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。近年來，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛方式也逐漸在臨床得到應(yīng)用，通過對多種鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合使用，能夠進一步提高鎮(zhèn)痛效果〔3〕?；诖?，為提高該病患者的手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，本研究對采用以快速康復(fù)外科(FTS)理念下的多模式鎮(zhèn)痛方式進行鎮(zhèn)痛的術(shù)后患者進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取南華大學附屬南華醫(yī)院自2017年1月至2019年1月收治的100例結(jié)直腸癌患者。納入標準：①經(jīng)內(nèi)鏡定位、活檢病理學檢查確診；②同意并耐受腹腔鏡根治術(shù)；③意識清醒，精神正常；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①急診手術(shù)、姑息性手術(shù)者；②無法建立氣腹者、中轉(zhuǎn)開腹者；③認知功能障礙者、溝通障礙者。隨機進行分組，對照組50例，男28例，女22例，年齡58～73〔平均(60.3±3.9)〕歲；結(jié)腸癌33例，直腸癌17例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；觀察組50例，男26例，女24例，年齡55～72〔平均(61.5±4.4)〕歲；結(jié)腸癌32例，直腸癌18例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2方法 麻醉誘導(dǎo)：兩組均予以靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg；待患者意識消失后行靜脈注射順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg；經(jīng)口氣管插管，接麻醉機，行機械通氣治療，氧流量控制為2 L/min，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg；術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉；手術(shù)結(jié)束后送患者入復(fù)蘇室，自然蘇醒后拔管。對照組行常規(guī)圍術(shù)期疼痛管理模式進行鎮(zhèn)痛，評估患者疼痛程度，予以患者靜脈鎮(zhèn)痛治療。觀察組于FTS理論下行多模式鎮(zhèn)痛處理，具體如下：①構(gòu)建專門的疼痛管理團隊，成員包括麻醉師、臨床藥師、外科醫(yī)師、護士；并組織團隊成員進行FTS標準培訓(xùn)；同時結(jié)合患者情況制定疼痛管理方案，并要求成員嚴格按照制定的方案為患者提供治療與干預(yù)。②成員需向患者講解視覺模擬量表(VAS)評分的作用與評估方法，對患者疼痛情況進行評估。鎮(zhèn)痛方法：切皮前，予以患者靜脈注射重酒石酸布托啡諾行超前鎮(zhèn)痛處理；關(guān)腹后用0.375%羅哌卡因在無菌操作下行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜阻滯；術(shù)畢接PCIA泵。并以患者具體疼痛情況為依據(jù)，對鎮(zhèn)痛藥物劑量進行調(diào)整；同時需控制性補液，指導(dǎo)患者及早下床活動。

1.3觀察指標 ①比較兩組術(shù)后疼痛程度，分別在術(shù)后6 h、12 h、24 h進行評估，評估依據(jù)為VAS〔4〕，評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高疼痛越明顯。②比較兩組鎮(zhèn)靜情況，于術(shù)后6 h、12 h、24 h以Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進行評估，分為1～6分6個等級，1分為不安靜，煩躁，6分為深度睡眠狀態(tài)，呼喚不醒；以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度〔5〕。③對兩組手術(shù)前后白細胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，分別在術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h進行測定比較。IL-6與CRP均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定。④對比兩組恢復(fù)情況，包括首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間等。⑤統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染等。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t與χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h比較，觀察組VAS評分均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)，兩組Ramsay評分則均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜效果比較分，n=50)

2.2兩組手術(shù)前后IL-6、CRP水平比較 術(shù)前比較，兩組IL-6、CRP水平均無較大差異(均P>0.05)；術(shù)后12 h、24 h比較，兩組各指標差異均顯著(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后IL-6、CRP水平比較

2.3兩組恢復(fù)情況比較 觀察組首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況比較

2.4兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，其中切口感染1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，尿路感染2例；對照組中切口感染4例，肺部感染4例，腹腔感染6例，發(fā)生率為28.0%，觀察組明顯低于對照組(χ2=5.26，P=0.022)。

3 討 論

結(jié)直腸癌為臨床上發(fā)生率較高的惡性腫瘤，有數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)生率可達(134～213)/10萬，尤其是在具有相關(guān)家族史的人群中，其發(fā)生風險更大〔6,7〕。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)為目前臨床上治療該病的常用方式，其可根治性切除病灶，改善治療結(jié)局，且該術(shù)式還具有多方面的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短、患者疼痛低等，更易于被患者接受；然而，手術(shù)本身就是一種應(yīng)激源，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等現(xiàn)象仍不可避免地會發(fā)生，而這些不適感的出現(xiàn)極易影響患者配合度及預(yù)后〔8,9〕。

既往臨床上通常在術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛感后開始予以患者鎮(zhèn)痛處理，以達到緩解患者疼痛感的效果。但隨著研究的深入，臨床上逐漸認識到不僅僅緩激肽、5-羥色胺、組織胺等物質(zhì)的釋放能夠引發(fā)疼痛感，另外前列腺素同樣可引發(fā)疼痛，而前列腺素則在手術(shù)開始時便有釋放〔10〕。FTS理論主要是通過控制圍術(shù)期病理生理改變，并與快速通道麻醉、術(shù)中術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后及早活動等多學科策略進行聯(lián)合，以達到促進患者及早康復(fù)及胃腸道功能恢復(fù)的一種模式。而多模式鎮(zhèn)痛方式則是有效地對多種不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及麻醉方式進行聯(lián)合，于不同時間點及靶點對疼痛的發(fā)生機制進行阻斷，進而達到減少中樞與外周敏感化、實現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果的方式〔11,12〕。將FTS理論下多模式鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中，在FTS理論引導(dǎo)下可促使患者及早下床活動，促使手術(shù)部分組織血供情況得到改善，進而可達到促進組織愈合、機體恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生的效果；而多模式鎮(zhèn)痛的實施則可進一步減輕患者疼痛感〔13〕；本研究結(jié)果與上述理論相符。

綜上所述，針對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者實施FTS理論下多模式鎮(zhèn)痛效果理想，可減輕患者術(shù)后疼痛，并可減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥發(fā)生。