張虹 程秀宇 季有波

(1長春醫(yī)學高等專科學校，吉林 長春 130031；2吉林大學第二醫(yī)院)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床上常見的慢性中老年疾病之一，隨著中國進入老齡化社會，該病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢〔1，2〕，給患者的行走和活動能力帶來非常大的影響，并對患者的身心健康造成極大的傷害〔3～7〕。目前此類疾病以非手術治療為主，多采取單一的治療方法，因此治療效果差且預后不理想。本課題組采用膝關節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射結合中醫(yī)經(jīng)筋推拿治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，收到非常滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林大學第二醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的80例中老年膝關節(jié)骨性關節(jié)患者，隨機分為觀察組與對照組，對照組40例，男23例，女17例，年齡55～75歲，平均(67.2±1.5)歲，病程2個月至6年，平均(5.1±0.7)年；觀察組40例，男24例，女16例，年齡54～76歲，平均(68.3±1.6)歲，病程3.5個月至6.2年，平均(5.3±0.9)年。兩組年齡、病程等比較無顯著差異(P>0.05)，治療前均簽訂知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準〔8〕1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛，膝關節(jié)站立或負重位X線片顯示關節(jié)軟骨下骨硬化、囊性變、關節(jié)間隙變窄、關節(jié)緣骨贅形成等；膝關節(jié)液(至少抽2次)清亮，關節(jié)液常規(guī)白細胞計數(shù)<2 000個/ml；每日晨僵≤30 min；活動關節(jié)時有骨摩擦音(感)。

1.2.2納入標準 (1)符合現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準；(2)符合中醫(yī)臨床診斷標準；(3)年齡50～70歲；(4)近期未接受任何治療方案。

1.2.3排除標準 不符合疾病診斷標準；膝關節(jié)間隙顯著變窄，關節(jié)屈伸功能明顯受限；膝部創(chuàng)傷、感染病史者；患肢合并嚴重神經(jīng)損傷、血管疾病者；合并其他科嚴重疾??；不能按規(guī)定完成觀察治療或臨床資料不全的病人。

1.3治療方法 對照組采用玻璃酸鈉注射液膝關節(jié)腔內(nèi)注射的治療方法，采用碘伏溶液對患膝關節(jié)進行消毒，局麻并且關節(jié)腔穿刺成功后向關節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液(國藥準字：H10960136)，注射用量為2 ml，而后對針眼進行按壓并用醫(yī)用膠貼包扎，每周治療1次，連續(xù)治療5次。觀察組在此基礎上采用中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法治療〔9〕：(1)患者取仰臥位，膝下墊薄枕，使膝關節(jié)微屈，醫(yī)者位于患側。根據(jù)膝關節(jié)疼痛位置及特點，選擇性地查找經(jīng)筋病灶點，針對病灶點進行點按法與彈撥法，力度由輕至重，以患者耐受為準。而后點按膝關節(jié)周圍的梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陽陵泉及陰陵泉等腧穴。(2)順著病變經(jīng)筋方向進行彈撥手法治療，重點對膝關節(jié)前側的股四頭肌、外側的闊筋膜張肌與髂脛束，后側的腘繩肌、小腿后側的腓腸肌等所在的經(jīng)筋組織進行治療。拉伸和調整股四頭肌及腘繩肌，以調整膝關節(jié)周圍經(jīng)筋軟組織的生物力學失平衡狀態(tài)。(3)有膝關節(jié)屈曲攣縮畸形者，采用彈撥分筋方法施術于膝關節(jié)周圍的疼痛病灶點。而后手握踝關節(jié)，將患側小腿加壓屈膝至臀部方向3～5次，以增加膝關節(jié)屈曲角度，然后將關節(jié)伸直扳動5～7次，增加膝關節(jié)伸直狀態(tài)。(4)如髕骨活動有受限情況，可用拇、食指拿與捏住髕骨四周對髕骨左右上下進行推揉動作，以增加髕骨的活動度。在運用手法時要注意糾正髕骨周圍筋攣縮，恢復其筋骨的平衡關系。(5)牽引膝關節(jié)后，手法幫助股骨外旋、脛骨內(nèi)旋復位。被動進行，時刻關注患者疼痛程度，5次手法復位即可。雙手交叉一手放在股骨遠端，一手放在脛骨近端，放在股骨遠端手將股骨向外旋，脛骨近端手將脛骨向內(nèi)旋，雙手相反方向復位。以上中醫(yī)經(jīng)筋推拿每日治療1次，連續(xù)治療4 w。

1.4疼痛測評 采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕：設計長10 cm的線段，以 0～10共11個數(shù)字標注，0代表無痛，10代表最痛。0分：無疼痛：1～3分：輕微疼痛，可以忍受;4～6分：中度疼痛，影響睡眠;7～10分：逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.5應用 Lequesne評分表對治療前、后的膝部疼痛情況、膝關節(jié)功能情況進行評估 評估的內(nèi)容主要包括行走能力、腫脹、晨僵、局部壓痛、膝關節(jié)運動疼痛及膝關節(jié)休息疼痛情況等6項，分為0～3分共四個等級，積分越低提示膝關節(jié)疼痛程度越輕，膝關節(jié)恢復情況越好〔11〕。參照關節(jié)指數(shù)積分對臨床療效進行評估，關節(jié)指數(shù)積分分為六個等級，分別是≥14分，11～13分，8～10分，5～7分，1～4 分和0分；其中0分表示臨床癥狀完全緩解，積分進步≥3個等級提示療效顯著，積分進步1～2個等級表示臨床治療有效，積分進步1個等級以下為無臨床療效；總有效率=顯效率+有效率+完全緩解率〔12〕。

1.6臨床治療效果判定 臨床治愈：膝關節(jié)腫脹與疼痛完全緩解，膝關節(jié)功能正常；顯效：膝關節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，腫脹情況基本消退，膝關節(jié)的功能明顯改善；有效：膝關節(jié)疼痛癥狀有所減輕，膝關節(jié)功能有改善；無效：膝關節(jié)的疼痛與腫脹無減輕，關節(jié)功能無改善。

1.7統(tǒng)計學方法 采取SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前、后VAS比較 治療前兩組VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS均明顯降低，且觀察組VAS顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后患膝VAS比較分，n=40)

與治療前比較：1)P<0.01;與對照組比較:2)P<0.05

2.2兩組治療前、后Lequesne評分比較 治療前，兩組Lequesne評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組Lequesne評分明顯降低，并且觀察組Lequesne評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后患膝Lequesne評分比較分，n=40)

2.3兩組臨床治療效果對比 治療后，觀察組顯效30例，有效10例，無效0例，臨床總有效率100.0%；對照組顯效20例，有效15例，無效5例，總有效率 87.5%。觀察組的總有效率顯著優(yōu)于對照組(χ2=10.95，P<0.05)。

3 討 論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病因與飲食、肥胖、外傷、退變、慢性損傷、過度勞累等多種因素有明顯的相關性〔13～16〕。該病的主要臨床表現(xiàn)是關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)變形及功能障礙；外觀可見膝關節(jié)腫脹或肥大畸形，屈曲攣縮畸形等；影像學檢查表現(xiàn)為骨贅形成和骨質增生、關節(jié)內(nèi)外側間隙不對稱或關節(jié)間隙狹窄等情況〔3〕；膝關節(jié)磁共振成像檢查可見不同程度的半月板損傷，交叉韌帶損傷等情況；其病理改變過程早期是膝關節(jié)周圍或上下的肌肉肌腱等勞損或者損傷，導致肌力下降，致使肌肉軟組織等對膝關節(jié)的穩(wěn)定性逐漸下降，導致關節(jié)軟骨下骨損傷，進而導致軟骨組織的代謝異常，包括膠原纖維松弛，分泌細胞蛋白多糖顯著增加，而蛋白多糖的合成總量低于降解量等，這些會進一步致使軟骨成分明顯下降，使軟骨組織變薄，進而軟骨表面產(chǎn)生裂痕，出現(xiàn)軟骨邊緣增生硬化等改變〔17〕。研究〔18〕表明，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者關節(jié)腔內(nèi)的關節(jié)液成分之一的玻璃酸鈉的分子量及濃度均顯著降低，致使其對關節(jié)的潤滑功能和緩沖作用降低，從而導致軟骨組織成分更易受到摩擦和損傷，在中老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的膝關節(jié)中情形更是如此。因此，臨床上行膝關節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉治療對潤滑關節(jié)及保護關節(jié)軟骨具有重要的意義〔19〕。玻璃酸鈉作為關節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質的主要成分之一。因此，玻璃酸鈉在關節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，可覆蓋和保護關節(jié)軟骨、促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成，具有抗炎、機械潤滑、保護軟骨下骨、鎮(zhèn)痛、促進內(nèi)源性HA的分泌、保護半月板等作用〔20〕，從而具有抑制軟骨變性、增加關節(jié)潤滑等功能。因此，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是有效的治療方法〔21〕。這一點從本文臨床治療效果上也可以反映出來。但是由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最重要致病因素是關節(jié)的結構紊亂和力學異常，在沒有解決關節(jié)內(nèi)紊亂和肌肉與骨骼的動靜力學異常等問題時，單純關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨性關節(jié)炎的遠期療效有所欠佳。

對膝關節(jié)的經(jīng)筋軟組織和骨關節(jié)的經(jīng)筋推拿調整治療也體現(xiàn)了祖國醫(yī)學的筋骨同治中對骨與筋同時進行診療的思想與理念。老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在祖國醫(yī)學屬于“痹病”的范疇，一般多因患者年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛，附加感受風寒侵襲，導致經(jīng)脈之氣血運行不暢，氣血於阻，寒瘀凝滯，因而出現(xiàn)不通則痛〔22〕。老年患者系因肝腎虧虛不能濡養(yǎng)筋骨，加之勞損、風寒、濕邪等，致使筋不束骨而萎弱，因此老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎亦存在筋骨同病的問題〔23，24〕?！鹅`樞·百病始生》：“經(jīng)筋主束骨而利機關也”。十二經(jīng)筋都結聚于四肢關節(jié)部位，入膝、踝等部位，每條經(jīng)筋都是該經(jīng)脈的經(jīng)氣運行和匯聚之處。膝部外受風寒濕邪，加之長期、反復過度勞累、不協(xié)調運動和不當休息體位均可導致正常經(jīng)筋運動力線發(fā)生不協(xié)調，使膝部周圍的經(jīng)筋運動力學出現(xiàn)異常失衡，進而出現(xiàn)經(jīng)筋力學力線上的點-線-面-體不同層面的立體性損傷〔25〕。

祖國醫(yī)學的經(jīng)筋相當于現(xiàn)代醫(yī)學中皮下淺筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、關節(jié)囊、滑膜囊、韌帶等組織，而膝關節(jié)作為主要支持軀體負重及下肢運動功能的主要關節(jié)，膝關節(jié)周圍經(jīng)筋結構的存在和生理功能正常是保持膝關節(jié)運動力學平衡，使膝關節(jié)處于關節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定狀態(tài)、功能正常的主要因素〔26〕。因此古人稱“膝為筋之府”，《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！笨梢娤リP節(jié)周圍的經(jīng)筋在膝關節(jié)的力學結構正常、功能作用中發(fā)揮著至關重要的作用。因為膝部周圍是經(jīng)筋的“結”“聚”之處，既是膝關節(jié)周圍及其上下的主要應力點，也常常是膝部長期勞損而形成“橫絡” 卡壓經(jīng)脈的病變發(fā)生之處。

膝關節(jié)表面軟骨長期承受超載的載荷或應力異?；蛉梭w自身病變等，都可以使膝關節(jié)的關節(jié)骨性結構和周圍經(jīng)筋結構功能發(fā)生進一步異常改變，促使膝關節(jié)周圍經(jīng)筋發(fā)生病理改變。無論是膝關節(jié)局部經(jīng)筋的粘連與攣縮，還是其增生肥厚板結硬化等，都會影響膝關節(jié)周圍的經(jīng)筋對“主束骨而利機關”的功能發(fā)生異常，使膝關節(jié)內(nèi)外力學失衡，從而引起膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。中醫(yī)經(jīng)筋療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的、重要的外治法之一，通過按揉、點按、分筋、理筋等手法起到松解粘連、舒筋通絡、拉伸縮短的經(jīng)筋、增強筋之力等作用，從而達到緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床癥狀、改善膝關節(jié)屈伸功能的目的。因此，治療該病注重“筋骨失衡，以筋為先”的理念〔27〕。因為筋的病變是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病的始動因素，因此更要強調治療上的以筋為先，亦是中醫(yī)治病求本的體現(xiàn)。

根據(jù)經(jīng)筋病尋找有“筋結”的地方，查出經(jīng)筋病灶點，使用經(jīng)筋手法進行治療，使經(jīng)筋病理性改變逆轉為生理性的形態(tài)，從而緩解肌筋攣縮對膝關節(jié)周圍組織產(chǎn)生的牽拉、擠壓等異常應力，恢復膝關節(jié)力學平衡狀態(tài)。應用中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，采用理筋正骨手法及拿捏、叩法等放松手法，配合屈膝、伸筋、牽拉股四頭肌和髕腱及髕骨松動術等手法，可達到松筋、解痙止痛、消除腫脹、改善髕骨活動度、恢復肌肉彈性、減小骨刺對骨膜的刺激，并清除關節(jié)腔內(nèi)病理產(chǎn)物、修復關節(jié)軟骨損傷等作用，同時中醫(yī)經(jīng)筋手法對關節(jié)內(nèi)的關節(jié)結構紊亂具有整復作用，可增寬關節(jié)間隙，降低關節(jié)內(nèi)壓力，從而松解粘連，整復骨關節(jié)錯縫，消除疼痛和功能障礙，恢復關節(jié)功能，緩解本病的進一步發(fā)展〔28～30〕。動物實驗等表明中醫(yī)推拿手法可促進兔模型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎軟骨細胞和軟骨表面結構損傷的修復〔31，32〕。通過對膝關節(jié)病變軟組織的松解，恢復關節(jié)力學平衡，亦可以啟動軟骨細胞內(nèi)一系列的生化反應，并調控基質金屬蛋白酶及細胞外基質等的表達，阻抑軟骨基質的退變〔33〕，達到治療目的。

綜上所述，中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法與關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合使用治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎能夠進一步提高近期臨床療效，且遠期復發(fā)率明顯降低；該方法操作簡單，場地設施要求低，費用低廉，臨床療效可靠、副作用小，患者更易于接受。