梁永鋒 丘新才 陳振華

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病，預(yù)計(jì)至2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位，我國成人COPD的患病率為5%～13%〔1，2〕。COPD持續(xù)性的氣流受限會(huì)引起缺氧和二氧化碳潴留及氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)外溢等致肺外多器官的結(jié)構(gòu)、功能受損，患者可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙等并發(fā)癥〔3〕。對(duì)COPD患者早診斷及對(duì)其病情、預(yù)后的評(píng)估是防治中的重要問題。COPD的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，除了與有害物質(zhì)致各級(jí)氣管、支氣管、肺組織發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)外，其發(fā)生發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素、多種生物學(xué)機(jī)制介導(dǎo)的多系統(tǒng)損害密切相關(guān)〔4〕。腫瘤壞死因子樣弱凋亡誘導(dǎo)因子(TWEAK)屬腫瘤壞死因子超家族成員，研究顯示〔5〕，TWEAK通過結(jié)合其受體刺激人支氣管上皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎癥因子，促進(jìn)炎癥發(fā)生，加重氣道炎癥反應(yīng)，參與支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展。前期研究發(fā)現(xiàn)TWEAK可能是臨床評(píng)價(jià)COPD患者病情、預(yù)后的有效指標(biāo)之一〔3〕。本研究擬分析COPD穩(wěn)定期和急性加重期患者血漿中TWEAK水平與高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肺功能及BODE指數(shù)〔B:體重指數(shù)(BMI)；O：氣流阻塞程度；D：呼吸困難；E：運(yùn)動(dòng)耐力〕的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2016年1月至2018年6月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院就診的COPD 150例，其中穩(wěn)定期72例(COPD穩(wěn)定期組)，急性加重期占78例(COPD急性加重期組)。COPD穩(wěn)定期組男44例，女28例；年齡61～70歲，平均(65.92±7.21)歲；吸煙史30例；BMI(24.27±3.35)kg/m2。COPD急性加重期組男49例，女29例；年齡63 ～70歲，平均(66.13±7.52)歲；吸煙史33例；BMI(24.68±3.66)kg/m2。選取同期在本院健康體檢部體檢的健康者75名為對(duì)照組，其中男49名，女26名；年齡60～70歲，平均(66.61±8.39)歲；吸煙史31例；BMI(24.19±3.90)kg/m2。3組年齡、性別、吸煙史及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2COPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔6〕擬定。穩(wěn)定期：患者合并輕微咳嗽、咳痰、氣短等臨床癥狀，且至少維持≥2 w。急性加重期：患者病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，且需改變COPD日?；A(chǔ)用藥；患者短期內(nèi)咳痰、咳嗽、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可合并發(fā)熱等炎癥加重等臨床表現(xiàn)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備COPD(穩(wěn)定期、急性加重期)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡40～70歲，性別不限。③近 2個(gè)月內(nèi)未給予抗生素、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療者。④無心、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者。⑤患者或家屬知情同意，且簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者。②既往曾接受胸科手術(shù)者。③合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他類型肺部疾病者。④入院時(shí)處于休克、意識(shí)模糊及昏迷等狀態(tài)。⑤伴自身免疫性疾病、免疫缺陷者。

1.43組血漿中TWEAK和hs-CRP水平 血漿采集：3組空腹下經(jīng)肘靜脈抽取外周靜脈血約5 ml，置入肝素鈉抗凝管內(nèi)抗凝，3 000 r/min常規(guī)離心5 min，提取血漿，置于-80℃保存；采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定，按試劑盒說明書嚴(yán)格操作，在酶標(biāo)儀450 nm波長下檢測(cè)吸光度(OD)值，以O(shè)D值為縱坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，參照標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)樣品中TWEAK、hs-CRP含量。

1.53組肺功能水平 應(yīng)用便攜式肺功能儀測(cè)量3組呼氣流量峰值(PEF%)、第1秒最大呼氣量(FEV1%)、25%肺活量時(shí)用力呼氣量占正常預(yù)計(jì)值百分比(V25%)、V50%、V75%。

1.63組BODE指數(shù)〔7〕評(píng)價(jià)3組生理因素、呼吸困難程度、氣流阻塞程度、運(yùn)動(dòng)能力，BODE指數(shù)評(píng)分越高提示病情越重。BMI≤21 kg/m2為1分，>21 kg/m2為0分；呼吸困難程度：采用呼吸困難量表按癥狀分級(jí)評(píng)分為0～1級(jí)(0分)、2級(jí)(1分)、3級(jí)(2分)、4級(jí)(3分)；氣流阻塞程度：肺功能FEV1%≥65%計(jì)0分，51%～65%計(jì)1分，36%～50%計(jì)2分，≤35%計(jì)3分；運(yùn)動(dòng)能力：6 min步行距離≥350 m計(jì)0分，251～349 m計(jì)1分，150～250 m計(jì)2分，<150 m計(jì)3分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、Pearson直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.13組血漿中TWEAK和hs-CRP水平比較 與對(duì)照組比較，COPD穩(wěn)定期組和COPD急性加重期組血漿中TWEAK和hs-CRP水平顯著增加(P<0.01)；與COPD穩(wěn)定期組比較，COPD急性加重期組提高更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 3組血漿中TWEAK和hs-CRP水平比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.01；與COPD穩(wěn)定期組比較：2)P<0.01；同表2

2.23組肺功能和BODE指數(shù)比較 與對(duì)照組比較，COPD穩(wěn)定期組和COPD急性加重期組肺功能指標(biāo)PEF%、FEV1%、V25%、V50%、V75%顯著下降，BODE指數(shù)明顯升高(P<0.01)；與COPD穩(wěn)定期組比較，COPD急性加重期組肺功能指標(biāo)降低更顯著，BODE指數(shù)升高更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 3組肺功能指標(biāo)和BODE指數(shù)比較

2.3COPD患者血漿中TWEAK水平與肺功能相關(guān)性 COPD穩(wěn)定期組和急性加重期組血漿中TWEAK水平與肺功能指標(biāo)PEF%(r=-0.585、-0.490)、FEV1%(r=-0.552、-0.515)、V25%(r=-0.567、-0.523)、V50%(r=-0.561、-0.517)、V75%(r=-0.603、-0.533)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。

2.4COPD患者血漿中TWEAK水平與hs-CRP和BODE指數(shù)相關(guān)性 COPD穩(wěn)定期組和急性加重期組血漿中TWEAK水平與hs-CRP(r=0.503、0.530)和BODE指數(shù)(r=0.511、0.539)呈正相關(guān)(均P<0.01)。

3 討 論

COPD的發(fā)病機(jī)制至今尚待進(jìn)一步闡明，臨床仍缺乏客觀評(píng)判指標(biāo)。目前認(rèn)為COPD并不是單純性肺部疾病，其中多種炎癥因子介導(dǎo)的慢性炎癥性反應(yīng)是其重要機(jī)制之一，肺部炎癥逐漸“溢出”最終誘發(fā)全身多系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，加速病情發(fā)展及其并發(fā)癥發(fā)生，因此COPD的發(fā)病與有害物質(zhì)所引起的全身多系統(tǒng)慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)聯(lián)系密切〔8，9〕。國外文獻(xiàn)報(bào)道，多種炎癥因子、介質(zhì)等相互作用，損害肺組織致氣道變窄、肺組織彈性下降，產(chǎn)生氣道慢性炎癥為導(dǎo)致COPD的途徑之一〔10〕。hs-CRP是肝臟合成的全身性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，也是目前評(píng)價(jià)COPD患者病情及炎癥程度的有效指標(biāo)之一〔11〕。本研究結(jié)果與既往報(bào)道相似〔8～10〕。

TWEAK為腫瘤壞死因子超家族第12個(gè)成員，是由249個(gè)氨基酸組成的細(xì)胞表面Ⅱ型跨膜蛋白，在肺、心臟、胰腺等組織中高表達(dá)，主要來源于單核-巨噬細(xì)胞、活化的T細(xì)胞等免疫細(xì)胞〔11〕。TWEAK是多功能細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成等方面起到調(diào)節(jié)作用，急、慢性炎癥和組織損傷可明顯上調(diào)體內(nèi)TWEAK水平〔12〕。研究表明〔13〕，TWEAK通過旁分泌方式結(jié)合其受體成纖維細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)早期反應(yīng)蛋白-14，在細(xì)胞增殖分化、凋亡、炎癥等反應(yīng)中起到調(diào)節(jié)作用，TWEAK與其受體形成的信號(hào)通路是支氣管哮喘、肺損傷等肺病發(fā)生發(fā)展的重要介導(dǎo)途徑。李俊紅等〔14〕采取地塞米松干預(yù)哮喘模型動(dòng)物發(fā)現(xiàn)，通過抑制哮喘小鼠肺組織中TWEAK 表達(dá)可改善氣道炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，哮喘患者氣道平滑肌細(xì)胞中TWEAK及其受體的表達(dá)顯著提高，TWEAK與其受體形成的信號(hào)通路通過激活核因子-κB而促進(jìn)細(xì)胞增殖，參與支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果提示TWEAK可能在一定程度上參與了COPD的發(fā)生與發(fā)展。為了進(jìn)一步證實(shí)血漿TWEAK水平與COPD病情嚴(yán)重程度相一致，本文結(jié)果提示血漿TWEAK水平上調(diào)程度與COPD嚴(yán)重程度具有一致性，也印證了TWEAK參與COPD發(fā)病機(jī)制及病理生理過程的觀點(diǎn)。COPD的發(fā)病機(jī)制與炎癥介質(zhì)誘發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。既往研究已證實(shí)，在不同時(shí)期的COPD中均有hs-CRP水平升高，且其表達(dá)水平增加與COPD進(jìn)展有關(guān)〔16〕。本研究結(jié)果與之相同。另外，本文結(jié)果提示TWEAK可能介導(dǎo)了COPD病理中的炎癥反應(yīng)過程，引發(fā)、加重氣道炎癥，而這也是其參與肺功能損傷的可能機(jī)制之一。BODE指數(shù)是臨床評(píng)估COPD患者病情的常用指標(biāo)之一，從患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難、營養(yǎng)狀態(tài)方面評(píng)價(jià)患者的病情和預(yù)后，已獲得臨床廣泛應(yīng)用〔17〕。本研究結(jié)果說明檢測(cè)血漿中TWEAK水平可能是預(yù)測(cè)COPD患者病情、預(yù)后的有效指標(biāo)之一。