劉珊珊 董健

(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院江北分院，湖北 武漢 430100)

肺炎是急性缺血性腦卒中常見且顯著的并發(fā)癥。急性缺血性腦卒中患者肺炎發(fā)生率為5%～26%〔1,2〕。腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)與功能不良、住院時(shí)間延長、死亡率高(高達(dá)6倍)有關(guān)〔2,3〕。SAP的已知預(yù)測因子包括吞咽困難、年齡、男性、初始腦卒中嚴(yán)重程度、非腔隙性腦卒中類型、糖尿病、意識狀態(tài)、心房顫動(dòng)和抑酸藥物等〔1，2，4,5〕。SAP在腦卒中患者中發(fā)生率達(dá)5%～30%，是常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦卒中患者中并發(fā)SAP死亡率高達(dá)10%，是卒中患者未并發(fā)肺炎死亡率的3倍〔6〕。腦卒中患者并發(fā)肺炎不但延長住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，而且腦卒中患者死亡率也明顯提高，因此，需要對高?；颊哌M(jìn)行快速評估，對腦卒中患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性早期判斷及早干預(yù)，對降低SAP的發(fā)生率有重要作用。在老年患者中，腦白質(zhì)疏松(LA)是常見的影像學(xué)表現(xiàn)。這種情況被認(rèn)為是小血管疾病特征〔5,7〕。LA主要是彌散的腦小血管病變和慢性腦缺血損傷〔8〕。先前研究表明，小血管疾病是認(rèn)知能力下降的有力預(yù)測因子〔9〕。在基于人群的研究中，LA也被證明與患者死亡率相關(guān)〔10〕。LA是T2加權(quán)磁共振成像(MRI)腦白質(zhì)中的一種高信號病變〔11〕，其病理與髓鞘蒼白、組織疏松與髓鞘軸突丟失和輕度膠質(zhì)增生有關(guān)〔12〕。LA常在老年人中發(fā)現(xiàn)，但在已知的血管危險(xiǎn)因素和癥狀性腦血管疾病的患者中尤其普遍和廣泛。LA在吞咽過程中是很重要的，皮質(zhì)下及皮質(zhì)白質(zhì)連接的破壞在腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用〔13〕。SAP被認(rèn)為是由腦卒中誘發(fā)免疫抑制和免疫改變的結(jié)果〔14〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、吞咽障礙、血白細(xì)胞水平升高、入院胃管進(jìn)食、右側(cè)大腦半球卒中、腦卒中嚴(yán)重程度是缺血性腦卒中后并發(fā)肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔6〕。既往研究側(cè)重于 LA 發(fā)病與否，嚴(yán)重的 LA 與急性缺血性腦卒中、癡呆或者輕度認(rèn)知功能障礙死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。因此，本研究探討LA是否與SAP在急性缺血性腦卒中呈正相關(guān)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧性收集2013年1月至2017年12月華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院江北分院收治的急性缺血性腦卒中患者(n=1 680)。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外：①癥狀發(fā)作到醫(yī)院救治時(shí)間(n=1 189)> 24 h ;②年齡在18歲以下(n=6);③沒有腦MRI的患者(n=23)。最后共有462例患者納入研究。

1.2臨床評估 評估所有參與者的基本特征和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素：①年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)和吸煙；②腦卒中亞型、腦卒中位置、腦卒中嚴(yán)重程度、吞咽困難的存在、意識水平和溶栓藥物的使用。③收集包括住院時(shí)間、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、住院死亡率和插管事件。患者在入院24 h內(nèi)接受常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和高敏C反應(yīng)蛋白水平。④神經(jīng)科醫(yī)生使用NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)對入院和出院患者的腦卒中嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。意識水平被分為正常和受損。⑤腦卒中的機(jī)制根據(jù)急性腦卒中治療分類進(jìn)行分類。腦卒中病灶的位置分為幕上或幕下。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 下呼吸道感染發(fā)生在腦卒中發(fā)作后的前7 d內(nèi)，則患者被診斷為SAP〔15〕。SAP 的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)以下3項(xiàng)至少具備1項(xiàng)：①發(fā)熱(>38℃)，且無其他明確原因；②白細(xì)胞減少(<4×109/L)或增多(>12×109/L)；③對于年齡≥70歲的老年人，沒有其他明確原因而出現(xiàn)意識改變；同時(shí)以下4項(xiàng)至少具備2項(xiàng)：①新出現(xiàn)的膿性痰，或過去24 h內(nèi)痰液性狀改變，或呼吸道分泌物增多，或吸痰次數(shù)增加；②新出現(xiàn)的咳嗽或呼吸困難或呼吸頻率增快(>25 次/min)，或原有癥狀加重；③胸部聽診聞及濕啰音、爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換功能下降，新出現(xiàn)或進(jìn)展性的持續(xù)存在的肺部浸潤、實(shí)變或空洞。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS20軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、使用二元邏輯回歸來評估SAP的獨(dú)立預(yù)測因子。

2 結(jié) 果

2.1SAP組與非SAP組臨床特征比較 在SAP組中，年齡和初始NIHSS評分顯著高于非SAP組(P<0.05)。此外，心房顫動(dòng)組、意識障礙、吞咽困難和重度LA在SAP組更為常見，而高脂血癥則少。SAP組低A2DS2評分(0～4分)比例較非SAP組明顯小(P<0.05)。見表1。

表1 非SAP組與SAP組臨床特征比較〔M(Q1,Q3)〕

2.2SAP的獨(dú)立預(yù)測因子分析 采用二元Logistic回歸對高脂血癥、A2DS2評分和嚴(yán)重LA進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)多因素分析，重度LA(OR)=4.41，95%CI=2.04～9.55，P<0.001)、高脂血癥(OR=0.40，95%CI=0.17～0.97，P=0.043)、高A2DS2評分(OR=6.71，95%CI=3.10～14.52，P<0.001)為SAP的獨(dú)立預(yù)測因子。

2.3不同LA患者臨床特征 年齡、性別、意識障礙與重度LA相關(guān)，見表2。

2.4SAP組與非SAP組出院結(jié)果比較 與非SAP組比較，SAP組患者住院時(shí)間較長，NIHSS評分較高，院內(nèi)死亡率較高，插管事件較頻繁(表3)。

表2 重癥和輕度LA患者的臨床特征〔n(%)〕

表3 AP組與非SAP組出院結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究中，急性缺血性腦卒中患者14%發(fā)生SAP，與以往的研究報(bào)道結(jié)果類似〔1，2，16〕。我們還發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者中重度LA與SAP獨(dú)立相關(guān)。LA的存在是腦卒中的預(yù)測因子，特別是腔隙性腦梗死〔17〕。盡管腦卒中患者LA的發(fā)病率很高〔18〕，目前認(rèn)為潛在的致病機(jī)制可能主要是彌散的腦小血管病變和慢性腦缺血損傷。既往研究側(cè)重于 LA 發(fā)病與否，但輕度的 LA 往往臨床意義較局限，嚴(yán)重的 LA 與急性缺血性腦卒中、癡呆或者輕度認(rèn)知功能障礙死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切〔19〕。預(yù)先存在的LA對腦卒中預(yù)后和并發(fā)癥的影響尚未確定。研究表明，LA是腦卒中患者預(yù)后的不良預(yù)測因子，以急性缺血性腦卒中患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)54.82%的患者合并有LA，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于老年人群中LA的發(fā)病率50%～100%基本一致〔20〕。SAP是腦卒中患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率達(dá)10%，是未并發(fā)SAP患者死亡率的3倍，同時(shí)它也顯著延長腦卒中患者的住院時(shí)間〔6〕。急性腦卒中患者LA與肺部感染的關(guān)系可能由多種因素介導(dǎo)，如炎癥反應(yīng)和吞咽困難。首先，吞咽困難在急性腦卒中患者中很常見(高達(dá)67%)〔21〕，可能導(dǎo)致誤吸和SAP，住院患者在留置胃管及使用制酸劑等危險(xiǎn)因素作用下，改變口腔正常菌群分布，口腔分泌物中的定植菌通過會厭進(jìn)入下呼吸道為導(dǎo)致感染的主要途徑。已知LA患者根據(jù)其嚴(yán)重程度更容易發(fā)生吞咽困難，這可能是由于白質(zhì)的連接中斷和腦干吞咽中心的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)減少引起的，導(dǎo)致假性球麻痹〔22〕。此外，LA已被證明是急性腦卒中后吞咽困難的獨(dú)立預(yù)測因子〔13〕。其次，LA有可能減少咳嗽反射。LA的大量結(jié)構(gòu)性破壞引起多巴胺產(chǎn)生減少抑制咽、喉和氣管上皮的咳嗽反射，這可能導(dǎo)致誤吸主要原因〔23〕。第三，嚴(yán)重的LA導(dǎo)致認(rèn)知或意識受損也增加了誤吸的機(jī)會，并可能在SAP中發(fā)揮作用。本研究中，嚴(yán)重的LA患者更頻繁地表現(xiàn)出意識障礙。此外，LA患者的認(rèn)知功能障礙可能妨礙他們的康復(fù)，并且腦卒中發(fā)展的趨勢可能會導(dǎo)致疾病惡化〔24〕。