靳奧潔 崔凡凡 孫原 高敬華 王瑞剛 王翠蘭 石秋艷

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000；2唐山市第五醫(yī)院院感科)

缺血預(yù)適應(yīng)是指人體組織/器官經(jīng)多次短暫缺血后激活體內(nèi)保護(hù)機(jī)制減輕缺血引起的損傷，這種方法可應(yīng)用在心、腦等器官〔1,2〕。目前科技水平不能預(yù)測疾病的發(fā)生，遠(yuǎn)程缺血后處理(RIPostC)在臨床上更具有研究意義。研究證實上肢RIPostC可降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，明顯改善患者神經(jīng)和認(rèn)知功能〔3〕。研究表明RIPostC作為急性腦梗死患者輔助治療，可能通過增加腦血流量改善神經(jīng)功能〔4〕，耐受性良好且具有安全性〔5〕。動物實驗研究表明RIPostC治療通過降低促紅細(xì)胞生成系肝細(xì)胞激酶受體(Eph)A2和β淀粉樣蛋白(Aβ)表達(dá)〔6，7〕、減少腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-1β表達(dá)〔8，9〕等機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用。目前關(guān)于不同頻次RIPostC對急性腦梗死患者的影響未見系統(tǒng)報道。本研究旨在探討不同頻次RIPostC對腦梗死患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究經(jīng)過華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2017年6月至2018年8月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院且經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師水平以上醫(yī)生首次診斷為非心源性的急性腦梗死患者200例。診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》。各組患者均需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡<80歲；②查頭顱CT/磁共振成像(MRI)除外腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分5～25分；④無明顯意識障礙；⑤6 h<發(fā)病至治療時間(OTT)≤72 h；⑥患者或其授權(quán)委托人簽署知情同意書；⑦排除使用抗凝藥物、凝血功能障礙、腦干梗死、消化道等部位出血、肝病、上肢感染或缺如、治療后收縮壓仍高于160或低于90 mmHg、嚴(yán)重血液、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等疾病者。隨機(jī)分為對照組(CG組)、A組(4個循環(huán))、B組(8個循環(huán))、C組(12個循環(huán))、D組(14個循環(huán))各40例，五組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2研究方法 均給予患者常規(guī)藥物治療：拜阿司匹林片150 mg口服1次/d抗血小板聚集、瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服1次/d降脂穩(wěn)斑、丁苯酞氯化鈉注射液25 mg靜點2次/d促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，依達(dá)拉奉注射液30 mg靜點2次/d清除自由基及由醫(yī)院康復(fù)科主治醫(yī)師水平以上醫(yī)生指導(dǎo)的正規(guī)康復(fù)鍛煉等治療。A、B、C、D組在上述治療基礎(chǔ)上加用上肢RIPostC，操作前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡，至少休息5 min。于輸液后4 h開始〔10〕，操作步驟：患者平臥，血壓計袖帶加壓于上肢，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，上肢、血壓計與心臟處于同一水平，壓力比正常收縮壓高25 mmHg，分別進(jìn)行充氣、放氣5 min，為1個循環(huán)，對雙側(cè)上肢分別進(jìn)行，應(yīng)用1 w。操作時注意觀察生命體征及肢體變化。本研究中患者未出現(xiàn)異常狀況。

表1 各組患者基礎(chǔ)資料比較

1.3觀察指標(biāo) 由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師水平以上醫(yī)生判斷患者入院時、治療7 d、2 w、3個月的NIHSS、改良Barthel指數(shù)(MBI)評分，研究者記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。所有患者于入院當(dāng)天(第2天)、治療2 w時空腹抽取肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min速度離心后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測TNF-α水平，用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測胱抑素(Cys)C水平，用奧林巴斯5400型全自動生化分析儀檢測血清尿酸(UA)水平，由華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科主管技師水平以上工作人員按照試劑操作說明書測定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1各組患者神經(jīng)功能NIHSS評分比較 各組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組、D組治療7 d的NIHSS評分均明顯低于GC組(P<0.05)。A組、B組、C組、D組治療2 w、3個月的 NIHSS評分均明顯低于GC組(P<0.05)。A組治療后NIHSS評分與D組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組治療7 d、2 w、3個月的 NIHSS評分明顯低于GC組、A組、D組(P<0.05)。 B組治療7 d、2 w、3個月的NIHSS評分與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 C組治療7 d、2 w、3個月的NIHSS評分顯著低于GC組、A組、D組(P<0.05)，見表2。

2.2不同頻次遠(yuǎn)程缺血后處理對腦梗死患者臨床癥狀改善情況比較 GC組有29例(72.5%)，A組有32例(80.0%)，B組有38例(95.0%)，C組有36例(90.0%)，D組有35例(87.5%)臨床癥狀改善。B、C組改善率明顯高于其他組(χ2=9.804,P=0.044)。

2.3各組MBI評分比較 入院時各組患者M(jìn)BI評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3個月時A、B、C、D組MBI評分明顯高于GC組(P<0.05)，B、C、D組MBI評分明顯高于A組、GC組(P<0.05)，B、C、D組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B、C、D組治療后MBI評分升高幅度明顯高于A組、GC組(P<0.05)，見表3。

表2 各組患者治療前后NIHSS評分比較分，n=40)

與GC組比較：1)P<0.05，與A組比較：2)P<0.05,與D組比較：3)P<0.05

表3 各組患者M(jìn)BI評分比較

與GC組比較:1)P<0.05，與A組比較：2)P<0.05

2.4各組血清TNF-α、CysC、UA水平比較 入院時各組患者血清TNF-α、CysC、UA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B、C、D組血清TNF-α、CysC、UA水平均明顯低于GC組(P<0.05)，B、C組治療前后血清TNF-α、CysC、UA水平下降幅度明顯高于其他組(P<0.05)，見表4。

表4 各組患者治療前后血清TNF-α、CysC、UA水平比較

與GC組比較:1)P<0.05，與B、C組比較：2)P<0.05

3 討 論

研究表明，反復(fù)、短暫的肢體缺血和再灌注保護(hù)血腦屏障，改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能〔11,12〕。在沒有并發(fā)癥的情況下，上肢RIPostC可降低有癥狀腦動脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)率〔13〕，降低缺血引起的神經(jīng)損傷、減輕溶栓后神經(jīng)毒性反應(yīng)〔14〕，也可作為中年和老年人一種增強(qiáng)運(yùn)動功能恢復(fù)的工具〔15〕。

本研究結(jié)果表明，RIPostC對早期神經(jīng)功能影響較小，可改善腦梗死患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，從而改善預(yù)后，應(yīng)用40、60 min上肢RIPostC治療比應(yīng)用20 min、80 min對神經(jīng)功能影響大，臨床癥狀恢復(fù)好，得出應(yīng)用上肢RIPostC治療40～60 min可明顯改善神經(jīng)功能。A組NIHSS評分與D組相比無差異，可能因為加壓于上肢的時間較長，患者心情煩躁，使機(jī)體產(chǎn)生的神經(jīng)保護(hù)因子減少，未明顯改善神經(jīng)功能。

MBI評分是用10項不同等級的內(nèi)容評估日常生活活動能力的方法之一。本研究結(jié)果得出應(yīng)用40～80 min比應(yīng)用20 min上肢RIPostC完成日常生活能力獨立性強(qiáng)。B、C、D組MBI評分無差異，可能因樣本量少，而未得出理想結(jié)果，或因應(yīng)用上肢RIPostC治療后顯著改善神經(jīng)功能評分，MBI評分等級之間分?jǐn)?shù)相隔稍大，在日常活動能力方面未見明顯差別。通過本次研究得出以后研究要增加樣本數(shù)量，為研究提供理論依據(jù)。因此，上肢RIPostC對腦梗死患者的臨床研究有待于大量試驗研究證明。

TNF-α是促炎因子的一種，腦梗死患者血清TNF-α水平升高，還可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。TNF-α、CysC均可使血管內(nèi)皮受損，促進(jìn)AS形成，加速腦組織損傷〔16〕。高尿酸血癥與腦梗死發(fā)生有很大相關(guān)性，可通過影響糖尿病、高血壓等危險因素而影響AS性腦梗死的發(fā)生過程〔17〕。CysC水平能反應(yīng)早期腎功能情況，評估腎功能時監(jiān)測CysC水平比尿素氮、肌酐水平變化更敏感，Henry等〔18〕學(xué)者發(fā)現(xiàn)輕微腎損傷是心腦血管疾病危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者應(yīng)用上肢RIPostC治療后可降低血清TNF-α、CysC、UA水平，減輕其對機(jī)體的損傷。說明炎性反應(yīng)、高尿酸血癥參與腦梗死的發(fā)病過程，RIPostC可通過降低炎性反應(yīng)及尿酸水平發(fā)揮腦保護(hù)作用。B、C組各指標(biāo)下降幅度及神經(jīng)功能評分高于其他組，上肢RIPostC治療40～60 min對臨床癥狀改善最佳，也可改善腎功能。

綜上，上肢間斷應(yīng)用RIPostC治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能有影響；累計應(yīng)用40～60 min可明顯降低血清TNF-α、CysC、UA水平，顯著改善臨床癥狀，提高臨床預(yù)后，同時也可改善腎功能，可作為急性腦梗死患者的輔助治療方法。