趙萍 潘閩 龔亞馳 周果 吳靜 彭美娣

(1南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院；3南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

近年老年退行性心臟瓣膜病(SDHVD)的發(fā)病率明顯升高〔1，2〕，常與其他老年疾病并存，容易延誤診治。一旦出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等癥狀，則SDHVD的病程進(jìn)展非常迅速，瓣膜鈣化以后所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變將越來越嚴(yán)重，可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、甚至猝死。對(duì)于有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重病變，如無禁忌證，公認(rèn)的治療方法為瓣膜置換術(shù),老年心臟瓣膜病患者由于常合并冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病等,各臟器功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此SDHVD已成為影響老年人日常生活并可能威脅其生命的心血管疾病之一。對(duì)SDHVD及早采取干預(yù)措施，可延緩其發(fā)生發(fā)展，本研究旨在探討SDHVD的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 2013年7月至2015年7月在南通市第三人民醫(yī)院老年病科及心內(nèi)科住院的SDHVD患者202例作為實(shí)驗(yàn)組，入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡≥60歲；②超聲心動(dòng)圖檢查診斷為SDHVD者；③自愿參加調(diào)查，知情同意；對(duì)照組：選擇緊隨SDHVD者的200例超聲心動(dòng)圖檢查未見SDHVD者，知情同意。除外：①精神障礙、多器官功能障礙綜合征；②先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、梅毒及感染性心內(nèi)膜炎、膠原病、肺源性心臟病等所導(dǎo)致的瓣膜病變；③甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、慢性腎功能不全等存在鈣磷代謝紊亂的疾病；④自身免疫性疾病病史；⑤置換瓣膜史；⑥不能完成全部調(diào)查步驟，調(diào)查內(nèi)容不完整或調(diào)查數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤。

1.2研究方法 使用GE公司的VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.7～3.4 MHz。由兩名資深超聲診斷醫(yī)師操作?；颊呷∽髠?cè)臥位或仰臥位，常規(guī)切面進(jìn)行探測(cè)。SDHVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：主動(dòng)脈瓣的硬化或鈣化，主動(dòng)脈瓣增厚不低于3.0 mm，回聲增強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣的瓣葉活動(dòng)僵硬、受限，主要包括主動(dòng)脈瓣環(huán)的鈣化、鈣化性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和狹窄。二尖瓣的鈣化常發(fā)生在房室交界區(qū)，二尖瓣及左室后壁之間，二尖瓣前葉呈斑塊狀反射回聲增強(qiáng)或存在鈣化，且不與左房相連。M型超聲提示二尖瓣的后葉至左室后壁之間有回聲增強(qiáng)透亮帶。三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的硬化或鈣化主要包括肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣的瓣環(huán)和瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)或者存在鈣化斑點(diǎn)。

1.3臨床資料收集 患者年齡和性別，可能的危險(xiǎn)因素：吸煙、飲酒、既往有無高血壓、糖尿病、糖耐量異常、高血脂、冠心病、肺心病等，其他心血管疾病，個(gè)人史、家族史；血清學(xué)檢查及輔助檢查結(jié)果，相關(guān)并發(fā)癥等詳細(xì)資料，經(jīng)過核對(duì)無誤并做好相關(guān)記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、吸煙、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣硬化及糖尿病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2SDHVD的瓣膜累及情況 見表2。

2.3SDHVD的瓣膜功能障礙情況 202例SDHVD患者中，單純瓣膜關(guān)閉不全的患者有121例(59.9%)，關(guān)閉不全合并狹窄的患者有64例(31.7%)，單純瓣膜狹窄的患者有17例(8.4%)。

2.4兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果和心律失常比較 實(shí)驗(yàn)組二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蠓逯盗魉?舒張晚期最大峰值流速(E/A)值<1和單純左房擴(kuò)大、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表2 SDHVD累及瓣膜情況分布(n)

表3 兩組心超和心律失常比較〔n(%)〕

2.5SDHVD危險(xiǎn)因素分析 以SDHVD患者瓣膜有無病變?yōu)橐蜃兞?，年齡、性別、體育鍛煉、體重指數(shù)、飲酒、吸煙、冠心病、高血壓、心力衰竭、骨密度、糖尿病及高脂血癥等可能與退行性心臟瓣膜病的相關(guān)影響因素為自變量，行Logistic多因素的逐步回歸分析提示：對(duì)SDHVD發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、年齡、高血壓、糖尿病及頸動(dòng)脈粥樣硬化。見表4。

表4 SDHVD 的危險(xiǎn)因素Logistic多因素回歸分析的結(jié)果表

3 討 論

以往認(rèn)為心臟瓣膜鈣化的發(fā)生機(jī)制是一個(gè)被動(dòng)的自然衰老的過程。近年學(xué)者普遍認(rèn)為,引起老年性心臟瓣膜病變的危險(xiǎn)因素和病理生理特征與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素和病理生理特征非常相似，組織病理學(xué)特征與動(dòng)脈硬化也存在相似之處，為黏液樣變性、脂質(zhì)聚集和鈣鹽沉積，從而引起瓣膜及其附屬物的功能異常，最終導(dǎo)致瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。在心臟各個(gè)瓣膜均可受累，但以主動(dòng)脈瓣、二尖瓣為主，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣少見。超聲心動(dòng)圖是目前用來檢查SDHVD的主要依據(jù)〔5〕。本研究結(jié)果同既往研究類似〔6〕。

本研究中SDHVD實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，左心房擴(kuò)大和E/A小于1的患者所占比例明顯高于對(duì)照組，考慮到心臟瓣膜的結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化，使的心臟瓣膜增厚、變硬、變形和鈣鹽沉積，最終導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全和(或)狹窄，采用彩色多普勒超聲測(cè)量舒張晚期最大峰值流速(A峰)及二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蠓逯盗魉?E峰)，是評(píng)估左心室舒張功能的重要指標(biāo)之一。如果E/A值小于1，則表示左心室舒張功能受損、減退，這也是反映心臟功能降低的早期表現(xiàn)之一。Pomerance〔7〕對(duì)162例死于心力衰竭的患者進(jìn)行尸檢研究發(fā)現(xiàn)，SDHVD患者占比達(dá)45%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究同相關(guān)研究類似〔8〕?？紤]可能原因：①隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的變化引起左心室或左心房的擴(kuò)大。鈣化的斑塊侵入左心房，從而阻斷心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)，是導(dǎo)致房性心律失常的原因。②當(dāng)主動(dòng)脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)及膜部室間隔發(fā)生鈣化、纖維化時(shí)，必將壓迫到心臟的左前分支和右束支，導(dǎo)致束支及房室傳導(dǎo)阻滯。③房室束及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的退行性變。心臟重構(gòu)，血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)體液代償亦是各種心律失常發(fā)生的促進(jìn)因素。

目前認(rèn)為SDHVD是一種增齡退化性疾病，但年齡并不是引起這些病變的唯一因素，研究表明，年齡、性別、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、鈣磷代謝障礙等是老年瓣膜病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是迄今為止，其確切病因尚不十分明確〔9〕。目前較為認(rèn)可的是SDHVD的危險(xiǎn)因素同動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素較為相似，SDHVD獨(dú)立的臨床危險(xiǎn)因素包括有：①年齡：年齡每增加10歲，發(fā)生SDHVD 的概率就增加2倍。②吸煙：吸煙可使SDHVD的發(fā)生率增加35%。③高血壓：存在高血壓史的患者，發(fā)生SDHVD的概率增加20%。其他的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)于SDHVD的危險(xiǎn)因素還包括：高血脂、超重、骨質(zhì)疏松、鈣磷代謝紊亂、糖尿病、頸動(dòng)脈硬化等，不過這些研究結(jié)果存在一定的差異,譬如Boon等〔10〕研究認(rèn)為，SDHVD的發(fā)生與糖尿病、高血壓、高膽固醇和女性有關(guān)，Stewart等〔11〕研究認(rèn)為SDHVD的發(fā)生與男性、吸煙、高血壓、血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及LP(a)水平高密切相關(guān)，CHARGE研究發(fā)現(xiàn)，血液中LDL-C與主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)〔12〕。

本研究中，SDHVD 的發(fā)病危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓，較對(duì)照組有顯著差異。除了年齡外，對(duì)于各種危險(xiǎn)因素與SDHVD病變的機(jī)制，結(jié)合既往研究，可能的原因有：①吸煙與SDHVD：吸煙會(huì)通過直接毒性作用及相關(guān)的促凝及血栓形成影響心臟內(nèi)皮功能，并影響脂蛋白的氧化和內(nèi)皮通透性，同時(shí)煙草中的尼古丁通過刺激釋放促炎性因子及促纖維化介質(zhì)影響SDHVD的發(fā)展。②高血壓與SDHVD：高血壓患者的血管壓力較高，因此心臟的后負(fù)荷較大，非常容易導(dǎo)致膠原纖維的損傷和斷裂及鈣鹽沉積，從而造成瓣膜鈣化。同時(shí)高血壓情況下，血流對(duì)瓣膜沖擊較正常人為顯著，也可能是原因之一〔13〕。③頸動(dòng)脈粥樣硬化與SDHVD：頸動(dòng)脈硬化與SDHVD相關(guān)性，目前病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，動(dòng)脈粥樣硬化早期病變的代表產(chǎn)物泡沫細(xì)胞可在主動(dòng)脈瓣上、二尖瓣后瓣心室面和冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上聚集。這提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和老年性心臟瓣膜鈣化可能具有類似的病原學(xué)基礎(chǔ)。隨著脂肪的不斷沉積、脂肪斑塊逐步增大，血供不能滿足較大脂肪斑塊的需求，進(jìn)而發(fā)生變性鈣化。頸動(dòng)脈超聲檢查是觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的簡(jiǎn)單方法，大量研究已經(jīng)證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與其有非常好的相關(guān)性〔15〕。④糖尿病與SDHVD 糖尿病患者存在胰島素抵抗，容易并發(fā)高血壓及增強(qiáng)氧化應(yīng)力，這些會(huì)損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，同時(shí)降低血管平滑肌功能，導(dǎo)致血小板聚集，并對(duì)瓣膜產(chǎn)生疊加的致病作用，加重瓣膜退行性變和進(jìn)展。

本研究與既往研究的危險(xiǎn)因素有所不同，考慮可能有下列原因：①SDHVD的發(fā)生發(fā)展與多種因素參與有關(guān)，而每種因素在不同人群中發(fā)揮的作用大小并不一致。②不同地區(qū)，不同人種SDHVD的危險(xiǎn)因素可能不完全相同。③選取的研究病例樣本量大小不同。今后我們要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。