莊 勇，曾錦樹，葉小劍*，戴貽權(quán)，郭平凡，蔡方剛

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，2.血管外科，福建 福州 350005)

血管腔內(nèi)治療已逐漸成為治療下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans， ASO)的主要方法。近年來，隨著藥物支架與長球囊等治療手段的應(yīng)用，PAD療效顯著提高，腔內(nèi)治療的適應(yīng)證也不斷拓展。對于慢性腎病或碘對比劑過敏患者，相比DSA引導(dǎo)下腔內(nèi)治療，超聲引導(dǎo)下的腔內(nèi)治療無輻射，無需使用對比劑，具有獨(dú)特優(yōu)勢，并逐漸進(jìn)入臨床[1]。本研究探討超聲引導(dǎo)下介入治療DSA相對禁忌患者下肢ASO的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2016年9月我院PAD患者18例，其中男15例，女3例，中位年齡59.0歲；均有嚴(yán)重間歇性跛行和靜息痛。18例中，3例碘對比劑過敏，15例慢性腎功能不全；高血壓13例，糖尿病11例；16例單側(cè)下肢ASO，2例雙側(cè)下肢ASO，共20支受累動脈。排除急性動脈栓塞或血栓形成、股動脈搏動明顯減弱或消失、嚴(yán)重心功能不全者。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率3～9 MHz，確定動脈狹窄或閉塞部位及范圍(圖1A)，并做好體表標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前超聲檢查結(jié)果，對股淺動脈中下段病變選擇同側(cè)順行穿刺，股淺動脈中上段病變選擇對側(cè)逆行穿刺翻山治療[2]。術(shù)中采用Sonosite超聲檢查儀，L38e探頭，頻率5～10 MHz，在超聲引導(dǎo)下以Seldinger法于患側(cè)順行穿刺股動脈成功后置入4F血管鞘，或于健側(cè)逆行穿刺股動脈翻山成功后置入5F/6F血管鞘，術(shù)中于超聲直視下將導(dǎo)管送至靶病灶近心端(圖1B、1C)，導(dǎo)絲穿過閉塞段或狹窄段達(dá)遠(yuǎn)心端真腔，依據(jù)鄰近正常血管內(nèi)徑及病變長短選擇相應(yīng)直徑及長度的球囊(球囊直徑需與正常血管直徑等大，長度以可超越病變兩端至少1 mm為宜)，行球囊擴(kuò)張(圖1D)，觀察管腔內(nèi)血流充盈情況及狹窄擴(kuò)張段近、遠(yuǎn)端血液流速。

球囊擴(kuò)張后即刻進(jìn)行超聲評估：擴(kuò)張后管腔狹窄率<30%且血流充盈良好提示擴(kuò)張成功；擴(kuò)張后管腔狹窄率≥30%～49%，病變處收縮期血流峰值流速(peak systolic velocity, PSV)150～200 cm/s，收縮期血流峰值流速比值(peak systolic velocity ratio, PSVR)達(dá)1.5∶1.0～2.0∶1.0為球囊擴(kuò)張相對滿意，可予觀察，之后定期隨訪；如殘余管腔狹窄率≥30%，PSV>200 cm/s，PSVR>2.0∶1.0，則加行超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)(圖1E)，選擇較鄰近正常血管直徑大1 mm左右的支架，植入后觀察支架腔內(nèi)血流充盈情況(圖1F)，同時(shí)測量支架近端及遠(yuǎn)端血流流速，實(shí)時(shí)評估治療動脈管腔血流通暢情況。對所有患者于術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月和24個月進(jìn)行隨訪，測量PSV，計(jì)算不同時(shí)間狹窄和閉塞的總復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間PSV比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20支動脈中，15支完全閉塞， 5支重度狹窄(狹窄率70%～99%)。對19支動脈于超聲引導(dǎo)下一次性穿刺成功，1支經(jīng)股動脈順行穿刺后導(dǎo)絲進(jìn)入靶病灶內(nèi)膜下而無法破膜到真腔，改行足背動脈切開逆行操作成功。超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張成形術(shù)成功率40.00%(8/20)，支架植入術(shù)成功率100%(12/12)。

術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)病變處PSV總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.26，P=0.046)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，術(shù)后12個月和24個月與術(shù)后24 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，余兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后24 h復(fù)查患肢動脈彩色多普勒超聲評估20支治療動脈管腔均通暢，通暢率100%；術(shù)后3個月、6個月、12個月和24個月總復(fù)發(fā)率分別為5.00%(1/20)、10.00%(2/20)、20.00%(4/20)及50.00%(10/20)，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后PSV和血管狹窄、閉塞情況(n=20)

圖1 患者男，59歲，左下肢ASO A.治療前股淺動脈閉塞伴側(cè)支形成; B.超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管導(dǎo)入病灶近心端; C.導(dǎo)絲順利通過閉塞段; D.擴(kuò)張球囊，其內(nèi)部可見導(dǎo)絲; E.超聲引導(dǎo)下植入支架; F.支架植入后腔內(nèi)血流通暢

3 討論

近年來，隨著生活水平的提高及人口老齡化，下肢ASO發(fā)病率逐步提高[3]，高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙等為其重要危險(xiǎn)因素。早期下肢ASO患者表現(xiàn)為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失，后期可出現(xiàn)靜息痛、皮溫降低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚破潰及壞疽，致殘率極高[4]。常見治療方法有保守治療、手術(shù)治療及介入治療。保守治療方案常為降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集等，僅可在一定程度上緩解癥狀，無法解除下肢動脈狹窄或閉塞[5]。開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大，對患者心、肺、腎等重要器官影響較大，尤其不適用于嚴(yán)重心腦血管疾病及糖尿病患者。腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥較少、住院時(shí)間短、可重復(fù)操作治療等優(yōu)點(diǎn)，常為該病的首選治療方式[6]；但對于慢性腎功能不全及碘對比劑過敏者，DSA引導(dǎo)下腔內(nèi)治療受限。

相比DSA，彩色多普勒超聲引導(dǎo)腔內(nèi)治療下肢ASO有以下優(yōu)點(diǎn)[7]：①超聲儀器相對便攜，亦可使用簡易床旁超聲，場地需求相對較低；②患者及操作者可避免X線輻射；③避免碘對比劑引起的過敏性休克及對比劑腎病等不良反應(yīng)；④超聲引導(dǎo)下操作可動態(tài)觀察導(dǎo)絲進(jìn)入真腔情況，避免出現(xiàn)血管穿孔、導(dǎo)絲打結(jié)、誤入假腔等情況發(fā)生；⑤可依據(jù)術(shù)前評估情況選擇大小合適的球囊或支架，并實(shí)時(shí)觀察球囊擴(kuò)張或支架植入后血流動力學(xué)變化；⑥術(shù)中可觀察腔內(nèi)、血管壁及周圍組織的情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓、血腫等并采取措施；⑦費(fèi)用相對較低。本組采用彩色多普勒超聲，通過觀察血管走行、監(jiān)測血流動力學(xué)改變，不僅能很好地分辨血管腔、血管壁及周圍組織，而且可清楚顯示血管腔與導(dǎo)絲和球囊及支架，與既往研究[8]報(bào)道相一致。

超聲引導(dǎo)下血管腔內(nèi)治療要點(diǎn)如下。①入路選擇：選擇合理的入路是保證手術(shù)安全與成功的關(guān)鍵，需依據(jù)病變部位采用不同入路；對股淺動脈近端病變可自對側(cè)股動脈入路；對于股淺中段以遠(yuǎn)病變，可選擇對側(cè)股動脈入路或同側(cè)股動脈入路；以順行入路通過閉塞病變受阻時(shí)，可采用經(jīng)膝下動脈穿刺的逆行入路技術(shù)以及順行逆行相結(jié)合的雙入路技術(shù)[9]；自對側(cè)入路時(shí)，應(yīng)用翻山鞘可提供足夠的支撐力，有助于順利進(jìn)行腔內(nèi)治療[10]。②超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)管達(dá)靶病灶近心端：術(shù)中于超聲直視下將導(dǎo)管送達(dá)靶病灶近心端是腔內(nèi)治療的首要條件。對側(cè)入路應(yīng)用翻山技術(shù)時(shí)，如腸氣干擾嚴(yán)重，可借助X線透視進(jìn)行翻山，達(dá)同側(cè)后于超聲引導(dǎo)下操作。③導(dǎo)絲通過閉塞段：超聲實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)，可直觀引導(dǎo)導(dǎo)絲導(dǎo)管通過狹窄段。根據(jù)病變范圍選擇適宜球囊，先進(jìn)行球囊擴(kuò)張，之后評估血流，若管腔殘余狹窄率>50%、PSVR>2則植入支架[11]。本組超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張成形術(shù)成功率40.00%，超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)成功率100%。④腔內(nèi)成形術(shù)后需觀察腔內(nèi)血流充盈情況及原狹窄段近端和遠(yuǎn)端流速。本組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PSV均較術(shù)前下降(P均<0.05)。

超聲引導(dǎo)下肢動脈腔內(nèi)成形術(shù)目前仍有一定局限性[12]。①超聲對于顯示血管具有很高的敏感度，但在對側(cè)入路應(yīng)用翻山時(shí)，髂動脈區(qū)易受腹腔內(nèi)腸氣干擾而顯示不清。②受超聲混響偽像和硬斑后方聲衰減影響，判斷導(dǎo)絲是否在真腔內(nèi)前行、尤其在通過長段閉塞段時(shí)較為困難，需使用高分辨率探頭進(jìn)行多切面、多角度掃查，以提高判斷準(zhǔn)確率。采用血管腔內(nèi)超聲有助于提高腔內(nèi)治療的成功率。Baker等[13]以血管腔內(nèi)超聲輔助腔內(nèi)治療髂股動脈慢性完全閉塞病變， 20例患者中，重度肢體缺血11例，18例治療成功，無治療相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后6個月3例出現(xiàn)再狹窄，12個月通暢率62%,總復(fù)發(fā)率達(dá)38%，可能與患者依從性、生活習(xí)慣以及對基礎(chǔ)疾病的控制情況等有關(guān)。本組術(shù)后12個月總復(fù)發(fā)率20.00%。③測定血流流速受超聲入射角的影響，故在一定程度上存在操作者依賴性。

總之，超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)治療下肢ASO成功率高，具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、術(shù)中全程實(shí)時(shí)監(jiān)測、可實(shí)時(shí)評估療效等優(yōu)點(diǎn)，對不宜行DSA引導(dǎo)下介入治療的腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏下肢ASO患者有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。