張 寅 王 軍 周世亮 陳東風

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內(nèi)科(400042)

病例：患者男，64歲。因“腹部反復(fù)不適1個月，加重3 d”于2017年12月3日收治入院。患者于1個月前出現(xiàn)腹部不適，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性全腹部隱痛，可自行緩解，偶有排便不成形。3 d前飲酒和食用海鮮后，腹痛癥狀加重，表現(xiàn)為下腹部劇烈絞痛，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于我院急診科就診，予以解痙、鎮(zhèn)痛等治療后，癥狀無明顯緩解，遂收治入院。體檢：體溫36.5 ℃，心率95次/min，呼吸18次/min，血壓117/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺體檢無明顯異常，腹部平坦，腹軟，下腹部壓痛，無反跳痛，左下腹稍有肌緊張，似可捫及質(zhì)硬腸管，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞10.60×109/L、血紅蛋白137 g/L、血小板計數(shù)298×109/L；肝功能檢查：總膽紅素23.0 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常；凝血象：纖維蛋白原4.56 g/L、D-二聚體1 002.44 μg/L；紅細胞沉降率7 mm/h；腎功能、電解質(zhì)、血腫瘤標志物、自身抗體、免疫球蛋白、補體、T-SPOT、RB病毒全套、TORCH定量均無明顯異常。腹部增強CT示橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腸壁水腫、增厚(圖1)，考慮炎癥性腸病？缺血性腸病？靶向血管重建示腸系膜下靜脈管壁毛糙，匯入脾靜脈處管腔狹窄，直徑約1 mm(圖2)。結(jié)腸鏡示從降結(jié)腸至直腸彌漫性充血、腫脹，腸腔稍狹窄(圖3)。診斷：腸系膜下靜脈血栓形成，瘀血性腸病。住院期間患者便血，每日解20余次黏液膿血便，予低分子肝素鈉注射液4 250 IU皮下注射q12 h抗凝、局部灌腸抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療，10 d后患者腹痛程度有所減輕，未再便血，但每日不自主排出透明黏液10余次，同時左下腹仍可捫及質(zhì)硬腸管，建議行局部腸道切除術(shù)，但患者拒絕。出院后長期口服利伐沙班片10 mg qd抗凝，同時自行予中醫(yī)艾灸治療，腹痛明顯減輕，排便次數(shù)逐漸減少至1～2次/d。2018年9月26日入院復(fù)查，體檢可捫及左下腹腸管質(zhì)地較前變軟；腹部增強CT+靶向血管重建可見腸系膜下靜脈管壁較前清晰，匯入脾靜脈處管腔狹窄情況較前明顯好轉(zhuǎn)，直徑約3 mm(圖4)；結(jié)腸鏡可見降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜稍腫脹，少許糜爛(圖5)。隨診至今，患者腹部癥狀消失，排黃色成形便，每天一次。

討論：腸系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis, MVT)是一種少見的疾病，臨床上漏診、誤診率較高。在腸系膜血管相關(guān)疾病中，MVT占0.5%～17.9%。MVT通常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈。根據(jù)形成原因，MVT可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性MVT病因往往不明，血栓為腸系膜靜脈自發(fā)形成。繼發(fā)性MVT是在各種因素如血液高凝狀態(tài)、肝硬化、脾功能亢進、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、長期口服避孕藥、某些腹部手術(shù)等作用下而發(fā)生[1-2]，約占全部MVT的75%，其中約56%的患者存在凝血功能紊亂，最常見于胰腺炎和腹部手術(shù)后[3]。此外，抗凝血酶Ⅲ缺乏[4]、S蛋白或C蛋白缺乏亦是本病的好發(fā)因素。本例患者發(fā)病前曾飲酒和食用海鮮，可能導(dǎo)致了MVT的發(fā)生。急性MVT臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為進行性腹痛、惡心、嘔吐、便秘、血便等急性腸道淤血癥狀，與本例患者的癥狀相符。MVT最常見的并發(fā)癥為腸梗死和腹膜炎[5]。

圖1 腹部增強CT示橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸腸壁水腫、增厚

圖2 靶向血管重建示腸系膜下靜脈管壁毛糙，匯入脾靜脈處管腔狹窄，直徑約1 mm

腹部增強CT檢查聯(lián)合靶向血管重建是診斷MVT的常用方法，準確性可達90%以上，但血管介入檢查和剖腹探查術(shù)仍是十分重要的診斷手段[6]。通過對本例患者的診治，筆者認為腸系膜下靜脈血栓形成的CT影像特征為：①有明顯的“截斷征”，即自橫結(jié)腸脾曲開始，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸出現(xiàn)病變，其余結(jié)腸腸管無明顯病變；②病變腸管水腫、增厚；③動脈期可見腸壁強化，靜脈期腸壁強化更明顯，表現(xiàn)出靜脈血液回流不暢，腸道淤血；④靶向血管重建后可見腸系膜下靜脈無造影劑充填，提示血栓形成。上述CT影像特征結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，對診斷MVT具有較高的準確性。

抗凝治療為MVT最重要的治療手段。缺血性腸病診治指南指出，在常規(guī)補液、抗感染的同時，需考慮使用抗凝、溶栓等治療[7]。MVT患者常伴有便血，應(yīng)在充分評估病情、并與患者家屬溝通后，使用低分子肝素鈉等藥物抗凝治療。出院后一般推薦利伐沙班片口服10 mg qd維持抗凝治療，定期評估下使用3～6個月。本例患者隨訪近1年，癥狀、體征消失，復(fù)查CT和結(jié)腸鏡示原有病變腸段基本恢復(fù)。

圖3 結(jié)腸鏡示彌漫性充血、腫脹，腸腔稍狹窄

圖4 復(fù)查靶向血管重建示腸系膜下靜脈管壁較前清晰，匯入脾靜脈處管腔狹窄明顯好轉(zhuǎn)，直徑約3 mm

圖5 復(fù)查結(jié)腸鏡示降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜稍腫脹

由此可見，對腹痛、糞便性狀改變甚至便血的老年患者，除常見病外，還需重視腸系膜血管病變，特別是腸系膜靜脈相關(guān)病變；增強CT檢查后可有目的性地行靶向血管重建并仔細分析影像學特征。對于病因不明的消化道出血老年患者，盡量減少止血藥物的使用，如確實需要使用，首先選擇作用于血管壁的止血藥物如卡洛磺鈉等，明確診斷為MVT后，可在密切監(jiān)控下行抗凝治療。值得一提的是，本例患者病程中病變腸管變硬，且肛門每天排出大量透明黏液，當時考慮腸管已發(fā)生顯著淤血、壞死和纖維硬化，建議患者行手術(shù)切除病變腸管，但患者拒絕，持續(xù)抗凝治療約9個月，同時自行輔以中醫(yī)艾灸治療，后腸管質(zhì)地逐漸變軟，未再排出黏液，糞便性狀恢復(fù)，復(fù)查CT可見腸系膜下靜脈再通，腸管淤血情況顯著改善。因此，對于MVT并引起腸管淤血的患者，持續(xù)抗凝治療可使腸系膜靜脈再通并恢復(fù)腸道供血，逐漸恢復(fù)腸道功能，減少手術(shù)的風險。此外，中醫(yī)治療是否對血管再通有促進作用需積累更多臨床病例加以驗證。