文娟

[摘要]隨著社會(huì)發(fā)展，心理咨詢朝兼容和整合化方向邁進(jìn)，可以根據(jù)情況同時(shí)采用幾種不同學(xué)派的方法。小A是一個(gè)因家庭關(guān)系和自身心理原因?qū)е碌囊钟粜陨窠?jīng)癥案例，抑郁情緒已持續(xù)近兩年時(shí)間。以合理情緒療法和家庭療法為主要輔導(dǎo)理論，綜合運(yùn)用不同療法，通過班主任等老師的配合并及時(shí)和家長(zhǎng)溝通來爭(zhēng)取更多社會(huì)支持，在合力作用下逐步減輕其心理障礙，以期恢復(fù)正常生活和學(xué)習(xí)。輔導(dǎo)效果明顯。

[關(guān)鍵詞]抑郁性神經(jīng)癥; RET表格; 合理情緒療法;家庭治療

[中圖分類號(hào)]G44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1671-2684（2019）23-0030-05

一、抑郁癥還是抑郁性神經(jīng)癥？

“我覺得自己抑郁了，但我不敢找心理老師，怕他們讓我去醫(yī)院檢查，然后就不能來上學(xué)了。”

“老師，是不是遇到抑郁，就讓學(xué)生去醫(yī)院開診斷，作為建議不來上學(xué)的憑證？”

面對(duì)學(xué)生和家長(zhǎng)的這些質(zhì)疑，我在工作中也不斷研究并探索，希望能更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貛椭鷮W(xué)生，能更有效地開展工作。以下的輔導(dǎo)個(gè)案就是一次嘗試。

（一）個(gè)案背景

來訪者小A，高一男生，16歲，漢族。晚上容易想事情，睡眠不好。經(jīng)常不知道未來該怎么辦，內(nèi)心很矛盾。平時(shí)住校，周末不愿意回家，不想和父親生活。

記憶中父親性格比較急躁，小時(shí)候常打自己，所以一直和父親關(guān)系不太親近。母親性格溫和，疼愛孩子，自己非常喜歡母親。父母在小A讀初中時(shí)離婚，小A想跟隨母親生活，但母親沒有固定工作，撫養(yǎng)孩子的經(jīng)濟(jì)能力有限。父親經(jīng)濟(jì)狀況比較好，姐弟兩個(gè)孩子判由父親撫養(yǎng)。姐姐現(xiàn)在已經(jīng)上大學(xué)。母親離婚后去外地生活，小A放寒暑假都會(huì)去看望母親，很想念母親。

小A小學(xué)成績(jī)比較好，初中家庭發(fā)生大變化，來訪者自述，從那時(shí)起自己就心情很壓抑，學(xué)習(xí)下滑很厲害。成績(jī)考差了就會(huì)被父親責(zé)罵，導(dǎo)致自己和父親關(guān)系更差。為此很難受，但又不想和別人說心事。

初二下學(xué)期，在姐姐的要求下去醫(yī)院檢查，診斷為重度抑郁，持續(xù)服藥中。高一再去檢查，轉(zhuǎn)為中度。姐弟二人沒有把這件事告訴父母，醫(yī)藥費(fèi)是姐姐支付的。近期父親想和母親復(fù)合，但母親并不愿意，來訪者內(nèi)心充滿了矛盾，強(qiáng)烈想要離開父親，要去母親那里一起生活。

自我描述：會(huì)為別人著想，不惹是生非，愿意為集體貢獻(xiàn)力量。認(rèn)為自己小時(shí)候性格活潑，現(xiàn)在內(nèi)向很多，很多事想去做又不敢做，總怕做不好。

（二）分析評(píng)估

1.心理測(cè)量結(jié)果

高一新生入學(xué)時(shí)測(cè)量了“癥狀自評(píng)量表SCL90”，總分偏離正常，其中抑郁、敵對(duì)因子分?jǐn)?shù)都比較高（見表1）。

“中小學(xué)生心理健康量表（MHT）”測(cè)量結(jié)果顯示，全量表分偏離正常，學(xué)習(xí)焦慮、對(duì)人焦慮、自責(zé)傾向、過敏傾向、身體癥狀、恐怖傾向等因子分偏高（見表2）。

綜合以上測(cè)量結(jié)果，分析評(píng)估為抑郁性神經(jīng)癥，并沒有發(fā)展為抑郁癥，主要癥狀有：情緒低落、消沉、睡眠不好、缺乏自信，對(duì)未來的生活比較迷茫。持續(xù)時(shí)間將近兩年。

2.原因分析

（1）生物原因：小A 16歲，正處于“為賦新詞強(qiáng)說愁”的階段，情緒易變化。無(wú)其他明顯生物因素。

（2）社會(huì)原因：從小父母就容易吵架，這種不好的家庭氛圍給來訪者留下陰影。初中家庭關(guān)系出現(xiàn)負(fù)性生活事件，給來訪者造成較大壓力。

（3）心理原因：無(wú)法接受家庭關(guān)系的改變，親近的姐姐也不在身邊，不良情緒無(wú)處疏導(dǎo)，長(zhǎng)期積壓;不合理信念的困擾。

二、運(yùn)用綜合療法輔導(dǎo)，助個(gè)案成長(zhǎng)蛻變

根據(jù)以上情況，我決定把減緩來訪者抑郁情緒，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，逐步回歸正常學(xué)習(xí)和生活，接納自己家庭現(xiàn)狀設(shè)定為近期目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)是幫助他運(yùn)用所學(xué)到的心理學(xué)知識(shí)，調(diào)適心理狀態(tài)，以良好的心態(tài)面對(duì)生活。

方法上以合理情緒療法和家庭治療為主，由連續(xù)動(dòng)態(tài)有序的步驟組成，共分為四個(gè)階段：建立輔導(dǎo)關(guān)系與評(píng)估階段、領(lǐng)悟并改變不合理信念階段、家庭治療和領(lǐng)悟修通階段、結(jié)束鞏固階段。

第一階段：建立輔導(dǎo)關(guān)系與評(píng)估階段（第1、2次輔導(dǎo)）

第一階段由兩次輔導(dǎo)構(gòu)成，主要目的是：了解基本情況;建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系;評(píng)估分析，確定主要問題;制定輔導(dǎo)方案。

第1次輔導(dǎo)

（1）介紹保密原則、價(jià)值中立原則等，建立良好輔導(dǎo)關(guān)系。

（2）傾聽小A的主訴，通過攝入性談話收集資料。

（3）得知小A以前去看過醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)他對(duì)于抑郁性神經(jīng)癥的認(rèn)知程度，澄清誤區(qū)。

（4）堅(jiān)持保密原則和保密例外原則，需要將小A的一部分情況向班主任反饋。為了建立信任關(guān)系，我與小A共同商量并確定告知班主任的內(nèi)容。

（5）考慮到學(xué)校心理老師工作的界限，以及對(duì)學(xué)校工作的預(yù)防預(yù)警作用，請(qǐng)小A周末到三甲醫(yī)院做檢查，并將書面檢查結(jié)果帶回來。

輔導(dǎo)后的工作

（1）和班主任聯(lián)系，了解來訪者在班級(jí)、宿舍等表現(xiàn)，更全面真實(shí)了解來訪者的情況。

（2）在保密的前提下，請(qǐng)班主任安排幾位樂于助人、樂觀積極的學(xué)生多關(guān)心來訪者的學(xué)習(xí)和生活。

（3）考慮后期是否要轉(zhuǎn)介。

第2次輔導(dǎo)

（1）查看三甲醫(yī)院的檢查結(jié)果。小A讓姐姐帶他去做了檢查，情況有所好轉(zhuǎn)。小A配合度很高，這反映出他有積極求助意識(shí)。

（2）運(yùn)用真誠(chéng)、共情等技術(shù)，進(jìn)一步加深良好的輔導(dǎo)關(guān)系。例如，對(duì)小A長(zhǎng)久以來定期吃藥帶來的精神和經(jīng)濟(jì)上的壓力，以及他在初中階段小小年紀(jì)就承受家庭變化，表示理解和同情，認(rèn)同他在這個(gè)過程中表現(xiàn)出來的勇敢。

（3）確定主要問題，制定輔導(dǎo)目標(biāo)，告知雙方的權(quán)利和義務(wù)。

輔導(dǎo)后的工作

（1）與班主任和學(xué)校相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反饋溝通，考慮到多種原因，先不轉(zhuǎn)介，做一段時(shí)間的心理輔導(dǎo)。具體原因如下：①醫(yī)院的檢查結(jié)果是“從重度轉(zhuǎn)向中度”，診斷書中寫有“可參加集體生活”的話語(yǔ)。②小A有很強(qiáng)的主動(dòng)求助意識(shí)。③小A家庭情況特殊，父親有一定暴力傾向，母親又在異地，如果直接轉(zhuǎn)介，會(huì)使來訪者陷入困境。④學(xué)校有優(yōu)先招收本地學(xué)生的要求。

（2）請(qǐng)班主任協(xié)助做好以下工作，盡量給小A提供更多的支持：①繼續(xù)讓學(xué)生們多關(guān)心小A，帶動(dòng)他參加學(xué)校一些文體社團(tuán)活動(dòng)。②給小A父親打電話，對(duì)小A在學(xué)校的一些進(jìn)步表現(xiàn)給予大力表?yè)P(yáng)，借此改善父親對(duì)小A的態(tài)度。③給小A的姐姐打電話，讓她多和小A聯(lián)系。

第二階段：領(lǐng)悟并改變不合理信念階段（第3～5次輔導(dǎo)）

目的：加深輔導(dǎo)關(guān)系;確認(rèn)來訪者的不合理信念;幫助來訪者領(lǐng)悟自己的問題與不合理信念的關(guān)系;改善來訪者和家人的關(guān)系。

第3次輔導(dǎo)

（1）介紹合理情緒療法，讓來訪者明白不合理信念會(huì)導(dǎo)致不好的情緒行為。根據(jù)不合理信念的三個(gè)特征（絕對(duì)化要求 、過分概括化、糟糕至極），察覺自己有沒有不合理信念，并建立新的合理信念。

（2）布置輔導(dǎo)作業(yè)：為了強(qiáng)化對(duì)合理情緒療法的理解，要求小A按照所學(xué)模式，嘗試把誘發(fā)事件和不合理信念都寫出來。強(qiáng)調(diào)作業(yè)是輔導(dǎo)的重要組成部分，對(duì)自己的問題思考檢查越認(rèn)真全面，輔導(dǎo)進(jìn)步就會(huì)越快。

第4次輔導(dǎo)

（1）與小A共同分析家庭作業(yè)，采用RET表格的形式（表3）鞏固理解合理情緒療法這一理論，并分析出自己的抑郁情緒不是父母離婚引起，而是自己對(duì)這件事的不合理信念所致，從而進(jìn)一步矯正其不合理認(rèn)知。

（2）討論有哪些方法可以調(diào)節(jié)情緒，讓小A從中找出自己適合的方法并堅(jiān)持去做。小A列舉了聽音樂、運(yùn)動(dòng)、畫畫、主動(dòng)參加一些活動(dòng)等方法，但表示不太喜歡運(yùn)動(dòng)，最終選擇聽音樂和參加社團(tuán)這兩項(xiàng)。

（3）布置輔導(dǎo)作業(yè)：讓來訪者回去后深入挖掘自己的不合理信念，并主動(dòng)改變這些信念，不斷挑戰(zhàn)和重建認(rèn)知模式。鼓勵(lì)來訪者嘗試自己選擇的方法。

第5次輔導(dǎo)

（1）小A自述上次輔導(dǎo)后，情緒有好轉(zhuǎn)，和同學(xué)交流的意愿更強(qiáng)了，沒有之前那么壓抑了。我肯定了小A的進(jìn)步，正面鼓勵(lì)他。

（2）進(jìn)一步探討小A不合理信念形成的原因。父母經(jīng)常吵架使他沒有安全感，父親的打罵讓他內(nèi)心對(duì)自己不夠認(rèn)同，總感覺自己很糟糕。家中較好的經(jīng)濟(jì)條件以及父母的教育方式使他缺乏一定獨(dú)立性，與父母形成了一種既依賴又疏遠(yuǎn)的矛盾關(guān)系。從這些經(jīng)歷中獲得的負(fù)面情緒對(duì)他影響很大。現(xiàn)在小A需要不斷練習(xí)建立新的合理認(rèn)知。

（3）布置輔導(dǎo)作業(yè)：以小A上次說到的不喜歡運(yùn)動(dòng)為例，填寫RET表格，嘗試改變固有的模式，鼓勵(lì)他做適度運(yùn)動(dòng)。

第三階段：家庭治療和領(lǐng)悟修通階段（第6～9次輔導(dǎo)）

第6次輔導(dǎo)

之前我一直想在合適的時(shí)候使用家庭療法，但是小A非常抗拒和父親溝通。我本想等小A狀況更穩(wěn)定的時(shí)候再運(yùn)用家庭療法，但突然發(fā)生的事情讓我改變了計(jì)劃。

上次輔導(dǎo)之后，小A父親再次因?yàn)楹颓捌薜年P(guān)系問題打罵了孩子，小A不愿意待在家中，情緒很糟糕，周日提前返校。我們安排了一次緊急輔導(dǎo)，過程如下。

（1）運(yùn)用放松技術(shù)緩解小A的情緒。小A在漸漸放松平靜之后，表示不想再和父親一起生活，要立即去找母親。

（2）運(yùn)用空椅子技術(shù)，讓小A和父親進(jìn)行對(duì)話，探索自己與父親之間的關(guān)系。在這個(gè)環(huán)節(jié)，小A一直痛哭，面對(duì)想象的父親，說出了自己多年來壓在心底不敢說的話，情緒得到很大的宣泄。

（3）在輔導(dǎo)室給小A的母親打電話，告知小A的情況以及對(duì)她的思念，請(qǐng)她重視孩子的問題并協(xié)助處理。母親在電話中表示很意外，說這是第一次得知孩子生了病，暑假在一起生活時(shí)并沒覺察出孩子的異樣。隨之表示第二天坐最快的車趕過來看望孩子。小A者得知母親要來看自己，心情輕松了很多。

（4）請(qǐng)小A簽署尊重生命承諾書，避免出現(xiàn)意外。

輔導(dǎo)后的工作

（1）與班主任溝通，反饋情況。一方面密切關(guān)注小A的動(dòng)態(tài)，另一方面要給小A父親打電話了解情況，并要求對(duì)方正確處理親子關(guān)系，絕對(duì)不能打罵。

（2）與宿舍管理人員溝通，安排人員專門看護(hù)小A。

（3）跟進(jìn)來訪者母親過來看望孩子的具體事宜。

第7次輔導(dǎo)

小A母親第二天下午坐火車來到學(xué)校。心理老師、小A、小A母親三方共同輔導(dǎo)。

（1）將小A醫(yī)院檢查報(bào)告拿給母親看，詳細(xì)說明了小A的狀況。小A母親很心疼孩子，表達(dá)了擔(dān)心和關(guān)懷。

（2）針對(duì)家庭核心問題進(jìn)行討論。小A一直不愿將自己生病的事告訴母親，是怕母親擔(dān)心。他一方面想讓母親離開父親，過上幸福生活;另一方面又怕母親重組家庭會(huì)冷落自己，又想讓母親和父親復(fù)合。母親得知孩子的真實(shí)想法后，坦誠(chéng)告訴小A，自己不可能復(fù)婚，暫時(shí)也沒有能力接他過去住，但自己一直在努力工作，會(huì)在兩年之后接孩子過去，請(qǐng)小A理解她。小A聽了母親這番話，把心中一直懸而未解的問題放下了。之前小A很多事不愿和父親說也不能和母親說，都積壓在心中，常處于自我推測(cè)過程，心情煩悶，這自然影響了學(xué)習(xí)和生活。雖然現(xiàn)在不能去和母親生活，但未來有了目標(biāo)，心情也好轉(zhuǎn)了。

（3）指導(dǎo)母親運(yùn)用正確積極的方法幫助小A：①在這幾天多陪孩子，給予足夠的關(guān)愛。②母親證實(shí)小A的父親對(duì)孩子確有過激行為，請(qǐng)她務(wù)必給小A父親打電話，告知孩子的狀況并改變教育方式。

第8次輔導(dǎo)

（1）母親住了幾天后回去了，面對(duì)這次離開，小A內(nèi)心平靜了許多。他自述這次和母親相處很好，深深感受到母親的愛，自己有勇氣面對(duì)未來的生活了。

（2）繼續(xù)運(yùn)用合理情緒療法分析小A和父親交流中存在哪些不合理信念，讓他不斷領(lǐng)悟。例如，家中有姐弟二人，為什么小A父親責(zé)罵他更多，而不是姐姐呢？?jī)扇送瑫r(shí)面對(duì)父親的暴躁情緒，處理方式有什么不同？自己是不是把全部注意力都放在父親糟糕的一面，忽略了父親合理的一面？在分析這些問題的過程中，小A慢慢發(fā)現(xiàn)自己的應(yīng)對(duì)方式比較單一被動(dòng)。例如姐姐看到父親生氣了，會(huì)哄一下父親或者離開去做其他事，而自己總是和父親直接爭(zhēng)執(zhí)，甚至一周不見面，回到家不和父親打招呼就直接進(jìn)自己房間。這實(shí)際陷入了對(duì)父親的絕對(duì)化要求，即不管我怎樣對(duì)他，父親都要絕對(duì)理解我關(guān)心我。在這種不合理信念影響下，小A又陷入了片面化的誤區(qū)，認(rèn)為只要父親做了一些不好的事，就一無(wú)是處。當(dāng)小A察覺到這些不合理信念之后，就回想起父親準(zhǔn)時(shí)接送自己上下學(xué)，生病時(shí)關(guān)心自己等事情，對(duì)父親有了新的認(rèn)識(shí)。

（3）布置輔導(dǎo)作業(yè)：這周回去，用新的合理信念為父親做3件事。

第9次輔導(dǎo)

（1）回顧上次的輔導(dǎo)作業(yè)完成情況?！爸鲃?dòng)為他拿拖鞋、幫忙打掃衛(wèi)生、他在外沒回家時(shí)發(fā)信息讓他注意安全，這是我做的三件事?！?小A說起這些事情時(shí)有點(diǎn)不好意思，因?yàn)樘脹]和父親主動(dòng)說過話，感覺有點(diǎn)別扭。做了這些事之后，自己意識(shí)到過去總和父親爭(zhēng)執(zhí)，浪費(fèi)了很多時(shí)間精力。

（2）客觀分析父親的性格很難改變，雖然現(xiàn)在好了一些，但難免還會(huì)再有表現(xiàn)暴躁的時(shí)候。要接受步入中年的父親的性格特點(diǎn)，盡量不要激化矛盾。

（3）引導(dǎo)小A展望自己的未來，樹立起生活的信心。讓來訪者想象五年后、十年后的自己在做什么，用文字或圖畫表達(dá)出來。

第四階段：結(jié)束鞏固階段（第10、11次輔導(dǎo)）

目的：輔導(dǎo)效果趨于穩(wěn)定后，進(jìn)入鞏固結(jié)束期。輔導(dǎo)間隔時(shí)間拉長(zhǎng)，逐漸讓來訪者脫離心理老師的指導(dǎo)，自主減輕或消除情緒困擾，獨(dú)立應(yīng)對(duì)生活里的問題。

輔導(dǎo)過程

（1）小A畫了一幅五年后的自己，暢想自己已經(jīng)在上大學(xué)。與心理老師面談畫面中的內(nèi)容，把這種對(duì)未來美好的期待更深地留在記憶中。

（2）定期了解小A的生活學(xué)習(xí)情況，及時(shí)對(duì)他的進(jìn)步進(jìn)行正面鼓勵(lì)。小A參加了話劇社團(tuán)，還為班集體在比賽中獲得榮譽(yù)。這件事對(duì)小A影響很大，是他慢慢恢復(fù)自信的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

（3）進(jìn)一步引導(dǎo)小A將合理信念的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變擴(kuò)展到生活的其他領(lǐng)域中，鼓勵(lì)他以積極心態(tài)去對(duì)待生活，深刻領(lǐng)會(huì)人不是被事情本身所困擾，而是被其對(duì)事情的看法所困擾的含義。

三、效果評(píng)價(jià)

來訪者自己評(píng)估：自述情緒穩(wěn)定多了，喜歡社團(tuán)活動(dòng)，找到了朋友和自我價(jià)值，感覺對(duì)未來沒有那么迷茫了?；旧夏芎透赣H平靜相處，近期沒有發(fā)生大的沖突。

心理老師評(píng)估：通過回訪和跟蹤調(diào)查，看到他笑容滿面地參加活動(dòng)或者比賽，抑郁情緒得到了緩解，能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)自己，建立起了對(duì)生活的信心，輔導(dǎo)目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

班主任評(píng)估：感受到學(xué)生明顯的轉(zhuǎn)變，不再像以前一樣愁眉苦臉，很樂于參加班級(jí)活動(dòng)，學(xué)習(xí)狀態(tài)也不斷進(jìn)步。升入高年級(jí)后，能適應(yīng)新的課程。

心理測(cè)量評(píng)估：本學(xué)期結(jié)束后再去醫(yī)院復(fù)查，轉(zhuǎn)為輕度抑郁。

雖然該個(gè)案的問題得到了比較有效的解決，但考慮到其父親的性格特點(diǎn)以及家庭復(fù)雜關(guān)系，有可能會(huì)影響到來訪者，仍需要定期回訪觀察與輔導(dǎo)，鞏固成效。

四、輔導(dǎo)反思

1.在心理學(xué)發(fā)展百余年的歷史中，心理咨詢和治療的理論方法學(xué)派林立，百家爭(zhēng)鳴。由于心理問題的復(fù)雜性，在實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)，沒有任何一種單一的理論和方法能在所有情境下解決所有人的所有心理問題。所以心理咨詢和治療朝一種兼容和整合化方向發(fā)展，要根據(jù)不同情況選擇不同的方法，或同時(shí)采用幾種不同學(xué)派的方法。因此在這個(gè)個(gè)案中，以合理情緒療法和家庭療法為主要輔導(dǎo)理論，綜合運(yùn)用了不同療法，重視多種方法合力的作用，一方面提高家長(zhǎng)參與教育的積極性，讓學(xué)生心里時(shí)刻充滿“愛的歸屬感”;另一方面及時(shí)給予來訪者正向反饋，調(diào)整他的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。

2.注意區(qū)別抑郁性神經(jīng)癥和抑郁癥，二者有很大不同，抑郁癥超出了心理老師的工作輔導(dǎo)范圍。但現(xiàn)實(shí)生活中有抑郁傾向的人員數(shù)量上升很快，社會(huì)后續(xù)介入干預(yù)的機(jī)構(gòu)、機(jī)制尚待健全，如果簡(jiǎn)單因?yàn)橛幸钟舯憩F(xiàn)把學(xué)生推出校門轉(zhuǎn)介出去，并不能真正保護(hù)未成年人的成長(zhǎng)。所以，對(duì)于有抑郁傾向的學(xué)生需要認(rèn)真鑒別，用更全面有效的方法輔導(dǎo)，幫助這一部分學(xué)生健康成長(zhǎng)，這也是我們心理老師的專業(yè)要求和責(zé)任。

參考文獻(xiàn)

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[2] 羅美霞.心理咨詢——抑郁性神經(jīng)癥案例分析報(bào)告[J].教育教學(xué)論壇，2015（29） ：62-63.

（作者單位：廣東省東莞市電子商貿(mào)學(xué)校，東莞，523573）