邱先文

[摘要]督導(dǎo)是督導(dǎo)師和咨詢師之間的通力合作。通過參與CBT（認知行為療法）督導(dǎo)的經(jīng)驗證實了，督導(dǎo)師能夠幫助咨詢師掌握個案概念化的技術(shù)、問題鑒別以及實施咨詢計劃的能力，指導(dǎo)后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來訪者得到更有效的幫助，實現(xiàn)來訪者咨詢獲益最大化。

[關(guān)鍵詞]CBT督導(dǎo);認知概念化;咨詢案例

[中圖分類號]G44 [文獻標識碼]B [文章編號]1671-2684（2019）23-0075-04

作為新手咨詢師，我們可以在認知行為療法（以下簡稱CBT）系列指導(dǎo)書中學(xué)習(xí)，從最初與來訪者接觸，到評估、咨詢及結(jié)束咨詢，以及如何處理咨詢中出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，就可以不必過分焦慮地開始咨詢工作。除了掌握知識和獲得臨床經(jīng)驗，還有另一種學(xué)習(xí)方式即接受督導(dǎo)師的督導(dǎo)。心理咨詢工作是一項需要專業(yè)勝任力的工作，作為專業(yè)人員的我們，既要有大量的學(xué)習(xí)也要有豐富的實踐，如果實踐過程中有經(jīng)驗豐富的督導(dǎo)師督導(dǎo)，是非常幸運的。

2018年11月，在武漢的CBT團體督導(dǎo)培訓(xùn)中，我有機會接受了北京師范大學(xué)王建平教授的案例督導(dǎo)。從整理提交督導(dǎo)個案資料到接受團體督導(dǎo)，這是一個學(xué)習(xí)與實踐相結(jié)合的梳理、歸納、總結(jié)的過程。本次案例督導(dǎo)涉及了咨詢的多個方面，既有評估診斷、認知概念化、目標設(shè)定、倫理議題等方向性指導(dǎo)，也有建立聯(lián)盟、CBT具體技術(shù)、轉(zhuǎn)介、危機干預(yù)等操作層面的指導(dǎo)。

第一部分：督導(dǎo)收獲

一、有效的工作診斷要求全面評估來訪者

評估從觀察來訪者的第一印象開始。但評估不局限于第一次見到來訪者，而是在每次的會談中都需要繼續(xù)收集評估的資料，這是一個評估資料不斷補充與更新的過程，以便進一步確認、修正以及增益工作診斷和個案概念化。開始的信息收集越詳細越好，如來訪者的外貌、體態(tài)、步態(tài)、表情、眼神、衣著、身高、體型、語速、語調(diào)等;目前的功能狀況;感到困擾的問題;癥狀或問題發(fā)生、發(fā)展、變化的過程;影響癥狀發(fā)生、變化的相關(guān)因素（重大事件、重要人物等）;應(yīng)對方法、策略及效果;藥物相關(guān)信息（是否服藥、什么藥、服用劑量、服藥依從性等）;與癥狀或問題相關(guān)的個人成長經(jīng)歷;個人特點（認知、情緒、行為）;人際關(guān)系（同學(xué)、室友、同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友、親密關(guān)系）;家庭經(jīng)濟狀況;父母教養(yǎng)方式、互動方式;家族病史;身體狀況、文化特點等等。

對這些信息的關(guān)注，將幫助我們形成工作診斷，精確地診斷和理解個案，有助于對個案進行概念化以及制定咨詢方案。例如：某個案生活的文化中重男輕女觀念嚴重，來訪者出現(xiàn)的問題中人際關(guān)系層面居多，因此該個案的問題可能主要是不可愛的負性核心信念;如果雙相障礙的來訪者服藥期間仍有不穩(wěn)定的情緒和明顯的沖動行為，我們可以懷疑這是邊緣人格障礙（特質(zhì)）的臨床表現(xiàn)。評估與診斷技能是通過不斷實踐發(fā)展起來的，建立在豐富的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上。

二、認知概念化為咨詢師提供了基本的框架

CBT書籍一再強調(diào)，如果將咨詢看作一次旅程，概念化就是地圖、燈塔、導(dǎo)航。我們要和來訪者討論最終要達到的目的地，即咨詢目標。我們有多種方法到達目的地，如高鐵、飛機，騎自行車。有時路程迂回，可能會偏離方向（改變最初的計劃）。如果我們更加有經(jīng)驗，也更擅長概念化，制定相對詳細計劃的能力就逐漸增強，治療效率和效力自然得以提高。一個準確的認知概念化，將幫助我們確定什么才是最好的旅行路線。一個成熟的咨詢師是站在高處的，有個案概念化的能力，能看到咨詢的遠景。

認知概念化為咨詢師提供了基本的框架，認知概念化是認知模型的具體使用。概念化是建立在事實基礎(chǔ)之上的。咨詢師在工作中，了解了來訪者的癥狀或問題，通過橫向收集典型情境并歸納整理，可以縱向理解個案是個什么樣的人，進一步形成概念化。有了準確的概念化，在涉及成長經(jīng)歷方面就不需要花費太多時間，能夠幫助咨詢師深入理解現(xiàn)在，形成工作假設(shè)，指導(dǎo)咨詢過程，聚焦于來訪者的核心問題，圍繞當下的問題工作，高效達成計劃目標，圖1為個案認知概念化表。

要準確理解來訪者的負性核心信念，典型情境的選擇至關(guān)重要。根據(jù)來訪者活躍的或深層的有不同分類的負性核心信念（不可愛、無能或無價值類）選擇情境，如果同屬于某一類核心信念，即跨情境的信念，應(yīng)選擇包含不同關(guān)系（親密關(guān)系、朋友關(guān)系、上下級關(guān)系等）的問題情境。

對于邊緣性人格障礙（特質(zhì)）的來訪者，核心信念已得到其認可和保護，是來訪者無法忍受的痛點。如果過早質(zhì)疑核心信念，則會影響其對咨詢師的信任和咨詢關(guān)系，工作起來會特別困難。咨詢師應(yīng)該聚焦于中間信念（即態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)）和自動思維部分，特別是聚焦于事實層面，這時識別特定思維中的歪曲會更容易。表層認知修正后，來訪者會感到情況改善，通過多次練習(xí)，會幫助來訪者對功能不良思維之下的信念更加開放。因此采用靈活的結(jié)構(gòu)化的咨詢，有助于帶領(lǐng)來訪者成長。

三、危機個案的處理應(yīng)堅持生命安全第一

在接訪過程中，遇到危機個案是不可避免的。對于處于危機狀態(tài)的個案，工作計劃的第一步是危機信息的收集與干預(yù)討論，包括自殺與自傷的詳情，及緊急情況下的聯(lián)系人;第二步是減少沖動行為的發(fā)生;第三步是情緒調(diào)節(jié)的指導(dǎo);第四步是討論人際關(guān)系的問題;第五步是一起面對生活中的其他問題。面對有人格障礙特質(zhì)的來訪者，重點是幫助他建立功能良好的應(yīng)對模式。

四、其他

1.對于中小學(xué)生來訪者，咨詢師要了解他們的認知水平，要了解發(fā)展心理學(xué)的知識。

2.對不同的來訪者，要用他們喜聞樂見的方式，用他們聽得懂的語言交流。如用通俗易懂的故事和類比，來訪者會更容易了解和體會自己的認知特點及行為方式。

3.關(guān)于轉(zhuǎn)介。如果要轉(zhuǎn)介，要清楚為什么轉(zhuǎn)介，在什么情況下轉(zhuǎn)介。對于一些來訪者如邊緣性人格特質(zhì)者，要謹防二次傷害。

4.關(guān)于創(chuàng)傷。什么是創(chuàng)傷？確定創(chuàng)傷，要以來訪者的認知和感受為依據(jù)（如來訪者認為被拋棄）。咨詢要謹防“二把刀”。

5.對于處于危機中的學(xué)生，尤其涉及安全問題的，學(xué)校咨詢師要主動出擊，同時危機狀態(tài)下要做好突破保密約定的準備。

第二部分：案例反思

（注：本案例使用已征得來訪者知情同意）

一、案例部分

（一）個案一般信息及來訪原因

男孩，高三學(xué)生，來訪時穿校服，衣著整潔，戴眼鏡，1.7米左右。無軀體疾病，偏胖，呼吸急促，語速偏慢，聲音小，有禮貌。

來訪者在當日上午第四節(jié)課上遇到難題，軀體出現(xiàn)強烈不舒服，胸口悶。中午休息略好，下午到學(xué)校又出現(xiàn)軀體不舒服。擔心，不知道為什么，不知道再次出現(xiàn)怎么應(yīng)對。下課和自習(xí)時間班級聲音嘈雜時，煩躁，想發(fā)火，無法專注學(xué)習(xí)。

（二）來訪問題與咨詢目標

問題清單：1.擔心再次體驗不舒服的生理反應(yīng)。 2.無法專注學(xué)習(xí)。

咨詢目標：1.避免或減輕對第一次出現(xiàn)的焦慮生理反應(yīng)的擔憂。2.學(xué)會拒絕同學(xué)施加的不合適行為。3.避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應(yīng)，能夠?qū)ＷW(xué)習(xí)。4.掌握放松方法。

（三）咨詢計劃

1.第1～3次，收集問題相關(guān)詳細信息，建立問題清單和咨詢目標。教授放松訓(xùn)練、分心與再聚焦技術(shù)，以緩解焦慮情緒，提高學(xué)習(xí)效率。

2.第4～10次，在結(jié)構(gòu)化的咨詢中，通過認知三角、三欄表、五欄表等工具/技術(shù)，處理考試焦慮和人際關(guān)系中功能不良的想法和行為。

3.第11～14次，調(diào)整不合理信念，優(yōu)化信念系統(tǒng)。促進人格完善，實現(xiàn)自我成長。

（四）咨詢總結(jié)

9次咨詢后，來訪者認為自己已好轉(zhuǎn)，想結(jié)束咨詢。咨詢師認為來訪者的初訪目標達成，同意結(jié)束咨詢。

來訪者以焦慮情緒為主，糾結(jié)于害怕再次出現(xiàn)強烈生理反應(yīng)。首次通過放松練習(xí)暫時緩解焦慮，通過記錄出現(xiàn)頻率和故事類比應(yīng)用以調(diào)整想法。后通過分心與再聚焦技術(shù)提高專注度。來訪者的信念問題修正與人格成長是深層目標。9次咨詢之后，來訪者癥狀明顯改善。

二、督導(dǎo)師的督導(dǎo)

（一）目標問題

咨詢聚焦于來訪者目前困擾的問題，咨詢目標是貼近來訪者的，已經(jīng)達成。至于來訪者深層次的問題，一方面不是來訪者目前的核心問題，是咨詢師的目標，而不是來訪者的目標;另一方面，由于來訪者是青少年，我們可以相信，或許在將來的發(fā)展中他會具有自我成長的能力，會得到改善。

對目標1（避免或減輕對第一次焦慮出現(xiàn)的生理反應(yīng)的擔憂），如果理解了來訪者的特點（高中男生，服裝整潔，有禮貌，用碗裝飯的習(xí)慣，青春期直接拒絕女生的表白，對童年的記憶，以及對自己獨立的高要求等），就會理解來訪者的理性很強，會看到他僵化的思維與行為模式。我們要理解，生理反應(yīng)是情緒的一部分，理性太強的孩子的出口是壓制感受，生理的敏感性自然增強。如果來訪者懂得了生理反應(yīng)是用腦子說話的副作用，或許目標會更快達成。目標2（學(xué)會拒絕同學(xué)施加的不合適行為）比較寬泛，需要具體化。目標3（避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應(yīng)，能夠?qū)ＷW(xué)習(xí)）與現(xiàn)實有沖突。目標4（掌握放松方法）不是咨詢目標，是具體技術(shù)。

（二）結(jié)構(gòu)化與進程問題

CBT咨詢整體咨詢框架清晰，結(jié)構(gòu)化明顯。

（三）來訪者提前脫落問題

來訪者目前的目標已經(jīng)達成，也學(xué)到了認知調(diào)整和實際應(yīng)對技巧，可以結(jié)束咨詢。

（四）咨詢會談中具體的問題

一周情緒評分采用積極狀態(tài)評估和分數(shù)等級不是核心問題，與咨詢師的理念和風(fēng)格合適就可以用，目的是看到來訪者的變化。初次會談首先通過放松練習(xí)緩解癥狀，這是焦慮情緒的處理方式之一，效果很好。

（五）個案評估問題

初始階段關(guān)注焦點是學(xué)業(yè)與教育問題，即特定的焦慮障礙傾向（高考焦慮），切合來訪者。

（六）倫理議題

對于來訪者提到的送考問題，可以以小卡片祝福替代。

最后要強調(diào)的是，督導(dǎo)是督導(dǎo)師和咨詢師之間的合作。在通力合作中，督導(dǎo)師幫助咨詢師掌握個案概念化的技術(shù)、問題鑒別以及實施咨詢計劃的能力，指導(dǎo)后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來訪者得到更有效的幫助，實現(xiàn)來訪者咨詢獲益最大化。要成為合格的咨詢師，一定要記住學(xué)無止境，唯有砥礪前行。

參考文獻

[1][美]Judith S. Beck. 認知療法基礎(chǔ)與應(yīng)用（第二版）[M].張怡，孫凌，王辰怡等譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2013.

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[3][英] Paul Blenkiron.認知行為治療：故事和類比的應(yīng)用[M].鄧云龍，章晨晨譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013 .

（作者單位：安徽省寧國市校外未成年人心理健康輔導(dǎo)站，宣城，242300）