柳彥昕

【摘要】 目的 分析第一次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況， 對(duì)剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行提前研判。方法 75例住院產(chǎn)婦， 其中33例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組， 42例順產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組， 采用彩色多普勒超聲對(duì)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)子宮下段情況。比較兩組產(chǎn)婦的子宮下段情況， 觀察兩組產(chǎn)婦超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果。結(jié)果 產(chǎn)后6個(gè)月， 觀察組子宮下段情況：Ⅰ級(jí)子宮瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ級(jí)子宮瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ級(jí)子宮瘢痕2例、占6.1%;對(duì)照組子宮下段情況：Ⅰ級(jí)子宮瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ級(jí)子宮瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ級(jí)子宮瘢痕1例、占2.4%。兩組產(chǎn)婦Ⅲ級(jí)子宮瘢痕占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組子宮愈合不良特點(diǎn)：正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結(jié)構(gòu)， 由內(nèi)到外依次為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜蛻膜層， 中間回聲減低為肌層， 最外層強(qiáng)回聲為臟層腹膜反折。本組有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現(xiàn)為子宮下段肌層的缺失。對(duì)照組子宮愈合不良特點(diǎn)：順產(chǎn)過(guò)程中子宮下段肌層也有不同程度的損傷， 損傷達(dá)到一定程度后， 恢復(fù)將不可逆， 下次妊娠也有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本組產(chǎn)婦中有1例子宮下段恢復(fù)異常。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且為子宮下段橫切口， 再次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);再次妊娠;子宮破裂;子宮瘢痕

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.027

隨著二胎政策的放開(kāi)， 第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦日益增多， 其分娩方式有多種選擇， 陰道分娩將面臨著子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)， 給醫(yī)師及孕婦帶來(lái)更多的困惑， 有研究認(rèn)為原子宮瘢痕厚度>3 mm可陰道試產(chǎn)[1]。更多的學(xué)者傾向于子宮瘢痕肌層連續(xù)性完整就能順利陰道分娩[2]， 但這都是基于孕晚期的判斷。為幫助子宮瘢痕患者對(duì)再次妊娠分娩方式進(jìn)行選擇， 作者希望通過(guò)第一次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合情況進(jìn)行早期研究， 以期對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再次妊娠的分娩方式進(jìn)行提前研判?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院2015年1月～2018年6月75例住院產(chǎn)婦的臨床資料， 其中33例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組， 42例順產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：孕1產(chǎn)1， 孕周37～41周， 年齡22～34歲， 無(wú)內(nèi)外科等基礎(chǔ)疾病， 手術(shù)采用子宮下段橫切口， 子宮切口無(wú)延伸， 可吸收線雙層縫合， 術(shù)后經(jīng)過(guò)順利， 無(wú)發(fā)熱及異常出血， 產(chǎn)褥期正常并能在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)子宮下段情況。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：孕1產(chǎn)1， 孕周37～41周， 年齡22～34歲， 無(wú)內(nèi)外科等基礎(chǔ)疾病， 無(wú)縮宮素誘導(dǎo)， 各產(chǎn)程均在正常時(shí)限， 分娩經(jīng)過(guò)順利， 無(wú)軟產(chǎn)道裂傷， 無(wú)產(chǎn)后出血， 無(wú)發(fā)熱及異常出血， 產(chǎn)褥期正常并能在產(chǎn)后6個(gè)月行B超監(jiān)測(cè)子宮下段情況。

1. 2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀， 型號(hào)為Philips iu22， 設(shè)置工作頻率為3.5～5.5 MHz， 用腹部探頭對(duì)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)子宮下段情況， 重點(diǎn)觀察子宮前壁下段瘢痕愈合情況， 觀察子宮前壁的下段結(jié)構(gòu)， 檢查是否完整、連續(xù)， 分析有無(wú)肌層缺損以及羊膜囊膨出。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦的子宮下段情況， 觀察兩組產(chǎn)婦超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果。根據(jù)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)情況， 將子宮瘢痕情況分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)：愈合良好， 子宮前壁下段厚度≥3 mm， 下段各層次回聲均勻、連續(xù);Ⅱ級(jí)：愈合欠佳， 子宮前壁下段厚度<3 mm， 下段各層次回聲失去連續(xù)性， 肌層厚薄不一， 但未見(jiàn)羊膜囊膨出;Ⅲ級(jí)：愈合不良， 子宮前壁下段厚度<3 mm， 下段僅見(jiàn)子宮漿膜層， 見(jiàn)羊膜囊膨出。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦的子宮下段情況比較 產(chǎn)后6個(gè)月， 觀察組子宮下段情況：Ⅰ級(jí)子宮瘢痕28例、占84.8%， Ⅱ級(jí)子宮瘢痕3例、占9.1%， Ⅲ級(jí)子宮瘢痕2例、占6.1%;對(duì)照組子宮下段情況：Ⅰ級(jí)子宮瘢痕40例、占95.2%， Ⅱ級(jí)子宮瘢痕1例、占2.4%， Ⅲ級(jí)子宮瘢痕1例、占2.4%。兩組產(chǎn)婦Ⅲ級(jí)子宮瘢痕占比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果 觀察組子宮愈合不良特點(diǎn)：正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結(jié)構(gòu)， 由內(nèi)到外依次為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜蛻膜層， 中間回聲減低為肌層， 最外層強(qiáng)回聲為臟層腹膜反折。本組有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現(xiàn)為子宮下段肌層的缺失。見(jiàn)圖1。

對(duì)照組子宮愈合不良特點(diǎn)：順產(chǎn)過(guò)程中子宮下段肌層也有不同程度的損傷， 損傷達(dá)到一定程度后， 恢復(fù)將不可逆， 下次妊娠也有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本組產(chǎn)婦中有1例子宮下段恢復(fù)異常， 表現(xiàn)為子宮前壁有一處下段肌層厚度約為2.7 mm， 可見(jiàn)明顯子宮瘢痕。見(jiàn)圖2。

3 討論

3. 1 剖宮產(chǎn)子宮愈合特點(diǎn) 本組資料剖宮產(chǎn)術(shù)采用加縫第2層， 可使上下緣內(nèi)膜、肌層及反折腹膜對(duì)位良好， 反折腹膜很好地覆蓋切緣， 減少術(shù)后粘連[3]。理論上認(rèn)為：采用雙層縫合的患者子宮切口愈合情況優(yōu)于單層縫合者， 說(shuō)明雙層縫合較單層縫合對(duì)子宮切口瘢痕的愈合更有優(yōu)勢(shì)[4]。

本組資料發(fā)現(xiàn)仍有2例子宮瘢痕愈合不良， 表現(xiàn)為子宮下段肌層的缺失（見(jiàn)圖1）， 甚至可能形成憩室。如果再次妊娠可能形成瘢痕妊娠導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥， 發(fā)現(xiàn)該情況應(yīng)指導(dǎo)患者避孕。

3. 2 正常分娩子宮下段的恢復(fù)特點(diǎn) 正常分娩后， 在產(chǎn)褥期子宮變化最大， 它可以從妊娠足月時(shí)的1000 g恢復(fù)為原來(lái)的50 g。子宮峽部在非孕時(shí)長(zhǎng)約1 cm， 妊娠后變軟， 妊娠10周明顯變軟。妊娠12周后， 子宮峽部逐漸伸展拉長(zhǎng)變薄， 擴(kuò)展成宮腔的一部分， 臨產(chǎn)后伸展至約10 cm， 成為軟產(chǎn)道的一部分， 此時(shí)稱其為子宮下段。妊娠子宮自胎盤(pán)娩出后逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程叫子宮復(fù)舊[5-8]。一般情況下， 在產(chǎn)后10 d左右子宮就回縮到原來(lái)的狀態(tài)， 4～6周后子宮得到完全恢復(fù)， 其主要變化為宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜的再生， 同時(shí)還有子宮血管變化、子宮下段和宮頸的復(fù)原。產(chǎn)后子宮下段肌纖維縮復(fù)， 逐漸恢復(fù)為非孕時(shí)的子宮峽部。胎盤(pán)娩出后的宮頸外口呈環(huán)狀如袖口。于產(chǎn)后2～3 d， 宮口仍可容納2指。產(chǎn)后1周后宮頸內(nèi)口關(guān)閉， 宮頸管復(fù)原。產(chǎn)后4周宮頸恢復(fù)至非孕時(shí)形態(tài)。分娩時(shí)宮頸外口3點(diǎn)及9點(diǎn)處常發(fā)生輕度裂傷。

3. 3 子宮下段恢復(fù)異常 本組資料發(fā)現(xiàn)， 42例順產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中有1例子宮下段恢復(fù)異常（見(jiàn)圖2）。

根據(jù)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)， 證明在正常分娩過(guò)程子宮下段肌層有不同程度的損傷， 這種損傷達(dá)到一定程度后， 恢復(fù)將成為不可逆的， 下次妊娠有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)中常見(jiàn)子宮切口下方出血， 盡管術(shù)中未損傷到該部位， 說(shuō)明在孕晚期或分娩過(guò)程中有隱性損傷或自發(fā)損傷， 經(jīng)過(guò)術(shù)中處理或自發(fā)調(diào)節(jié)， 出血停止。正常分娩中， 也可能有這種損傷存在， 導(dǎo)致部分孕婦一過(guò)性出血， 產(chǎn)后6個(gè)月超聲發(fā)現(xiàn)正常分娩者子宮下段恢復(fù)不良， 近似于子宮瘢痕愈合不良， 可能決定了這一損傷的存在。

隨著現(xiàn)代生活水平的提高， 很多產(chǎn)婦為了減輕疼痛， 把剖宮產(chǎn)作為自己分娩的方式， 并且當(dāng)她們?cè)俅畏置鋾r(shí)仍選擇同樣的方式。連續(xù)的剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)孕婦的子宮造成很大的損傷， 手術(shù)后的各種不良癥狀也會(huì)不斷出現(xiàn)， 因此應(yīng)該鼓勵(lì)更多剖宮產(chǎn)后的孕婦選擇經(jīng)陰道分娩。但醫(yī)師們應(yīng)該提前做好監(jiān)測(cè)， 掌握剖宮產(chǎn)后再孕經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證， 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠， 如果切口愈合良好， 且為子宮下段橫切口， 再次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。

參考文獻(xiàn)

[1] Bucklin BA. Vaginal birth af ter previous cesarean. Anesthesiology， 2003（99）：1444-1448.

[2] 應(yīng)豪， 段濤. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2010， 26（8）：579-582.

[3] 余瑞梅. 剖宮產(chǎn)子宮切口雙層縫合對(duì)子宮疤痕愈合的影響. 福建醫(yī)藥雜志， 2015， 37（2）：74-75.

[4] 李鴻雁. 超聲全程檢測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕變化的臨床意義. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2014， 18（23）：203-204.

[5] 劉麗恒， 姜海利， 王欣. 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的臨床分析. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2016， 44（6）：80-82.

[6] 李湧梅. 二胎政策下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式的探討. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2017， 2（12）：141.

[7] 黃娟. 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2017， 9（5）：98-100.

[8] 李艷紅. “二胎政策”下剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠意愿及再次適宜分娩方式探討. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2015（7）：36-37.

[收稿日期：2018-12-26]