賴美霞 盧中秋 涂文婷 張 驥

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 溫州 325000)

持續(xù)不臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)作為終末期腎病 (ESRD)重要的治療手段，更具有更高的費(fèi)效比，而且能夠更好地保護(hù)患者的殘余腎功能(residual renal function，RRF)。而更高的RRF可以減少PD治療中的各種并發(fā)癥，提高CAPD患者的生存率與生存質(zhì)量,相關(guān)研究表明二者呈正相關(guān)[1～2]。既往研究顯示，CAPD患者的生存率與患者的尿量排泄密切相關(guān)，但是與尿量下降速率的關(guān)系尚不明確。本文主要探討CAPD患者尿量下降速率與全因死亡的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選取2014年1月～2018年12月，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心置管，并維持性PD治療3個(gè)月以上，且在我院腹膜透析門診進(jìn)行長期隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<18歲；(2)所需項(xiàng)目數(shù)據(jù)資料未記錄或缺失不全；(3)外院置管。

根據(jù)患者隨訪過程中的預(yù)后將入組患者分為死亡組和生存組。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、收縮壓、舒張壓、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血鈣、血磷、血清尿酸、24h尿蛋白、24h尿量、尿量下降速率之間的差別；Cox回歸分析評(píng)價(jià)腹膜透析患者全因性死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入691例CAPD患者，其中男性355例，女性288 例，根據(jù)患者的臨床轉(zhuǎn)歸分為存活643例和死亡48例。本研究方案經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床指標(biāo)比較

死亡組患者平均年齡、BNP水平、收縮壓水平顯著高于生存組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組的舒張壓水平、24h尿量水平顯著低于生存組(P<0.05)。雖然死亡組尿量下降速率的絕對(duì)值大于生存組的絕對(duì)值，但是兩者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.6)，見表1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床指標(biāo)間的差異

臨床指標(biāo)組別生存組死亡組P值例數(shù)(n)64348女性 (%)288 (47.1)23 (47.9)1年齡(歲)47.7 (13.9)62.4 (11.2)<0.001血清白蛋白(g/L)35.4 (5.4)34.0 (5.6)0.09血紅蛋白(g/L)81.9 (18.0)81.3 (19.4)0.82血清鈣(mmol/L)2.0 (0.3)2.1 (0.3)0.1血清磷 (mmol/L)1.8 (0.4)1.7 (0.6)0.06甲狀旁腺激素(pg/ml)342.0 (276.6)280.1 (227.6)0.2腦鈉肽(pg/ml) 476.6 (691.1)982.4 (1091.1)0.004血清尿酸 (umo/L)501.6 (113.1)477.7 (83.8)0.2收縮壓 (mmHg)144.4 (22.2)158.4 (111.7)0.01舒張壓 (mmHg)87.0 (15.2)80.5 (17.5)0.00424h尿蛋白排泄3.1 (2.7)3.7 (3.3)0.224h尿量900.0 [447.5, 1300.0]500.0 [200.0, 1000.0]0.001尿量下降速率-12.2 [-29.9, 0.0]-15.4 [-25.4, -2.5]0.6隨訪時(shí)間30.0 [11.5, 49.5]40.0 [11.5, 54.5]0.3

注：連續(xù)變量采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或中位數(shù)[四分位距]，計(jì)量資料采用例數(shù)(%)。

2.3 全因死亡的影響因素分析

單因素Cox回歸分析顯示，年齡、血清白蛋白、收縮壓、舒張壓、24h尿量、尿量下降速率與患者全因死亡相關(guān)?？紤]起始尿量和尿量下降速度存在相關(guān)性，更高的起始尿量，其隨訪過程中的尿量下降速率更快，因此為了排除兩者對(duì)預(yù)測全因死亡可能存在的交互作用，測試這兩者的交互作用，結(jié)果顯示起始尿量和尿量下降速率不存在交互作用。將單因素分析中P<0.1的變量納入到多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、尿量下降速率為全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.4 尿量下降斜率與全因死亡分析

24h尿量隨訪結(jié)果顯示，死亡組患者在腹膜透析開始時(shí)24h尿量低于存活組，但是兩者間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而在隨訪過程中，死亡組患者的24h尿量迅速下降，而生存組患者的尿量下降速度則較平緩，見圖1。

短棒顯示95%置信區(qū)間。圖中顯示隨訪過程中死亡組患者的尿量下降速率顯著快于生存組患者，尤其是在透析開始時(shí)和透析2年后，均出現(xiàn)尿量的快速下降。由于尿量變異較大，隨訪期間24h尿量采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后展示。

3 討論

對(duì)于CAPD患者，單純依靠增加腹膜清除率并不能有效地提高患者生存率，而殘余腎功能(RRF)的保持顯得更為重要。然而RRF在腹膜透析中會(huì)以一定速率下降，而24h尿量可以作為評(píng)價(jià)RRF的一個(gè)客觀指標(biāo)，既往研究已經(jīng)顯示RRF與PD的長期治療和生存質(zhì)量密切相關(guān)[3]。但是臨床隨訪也發(fā)現(xiàn)并非所有尿量多的CAPD患者，其預(yù)后更佳，而尿量下降速率可能和CAPD患者的相關(guān)性更加密切，因此本研究主要探討尿液下降速率與PD患者預(yù)后之間的相關(guān)性。

表2 單因素和多因素Cox回歸分析實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床指標(biāo)和全因死亡間的關(guān)系

指標(biāo)單因素分析多因素分析HR (95% CI)P valueHR (95% CI)P value性別(n)0.87 (0.49～1.53)0.6年齡(歲)1.08 (1.05～1.1)<0.0011.07 (1.01～1.14)0.03血清白蛋白(g/L)0.95 (0.91～1)0.030.98 (0.84～1.16)0.9血紅蛋白 (g/L)1.01 (0.99～1.02)0.3血清鈣 (mmol/L)1.22 (0.42～3.57)0.7血清磷(mmol/L)0.55 (0.26～1.17)0.1甲狀旁腺激素(pg/ml)1.0 (0.99～1.0)0.2腦鈉肽(pg/ml)1.0 (0.98～1.0)0.071 (1～1)0.4血清尿酸 (umo/L)1.0 (0.99～1.0)0.6收縮壓 (mmHg)1.0 (1～1.01)0.011 (1～1.01)0.3舒張壓 (mmHg)0.98 (0.97～1)0.020.99 (0.93～1.05)0.724h蛋白尿1.07 (0.98～1.16)0.2尿液體積1.04 (1.01～1.06)0.0080.99 (0.69～1.41)1尿液斜率0.76 (0.63～0.92)0.0050.98 (0.97～1)0.01尿液體積:尿液斜率1.05 (0.89～1.24)0.5

注：HR:風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard ratio，HR)。

圖1 隨訪過程中不同預(yù)后組的殘余尿量變化

CAPD利用腹膜持續(xù)作為物質(zhì)交換和液體超濾的半透膜，使毒素清除和體液排除更加平穩(wěn),在一定程度上降低血滲透壓和血容量迅速改變誘發(fā)的腎缺血，從而有效保護(hù)了殘余腎功能。長期腹膜透析易造成終末期腎衰竭患者的鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，這些都容易導(dǎo)致CAPD患者預(yù)后不良。然而本研究并未發(fā)現(xiàn)入組時(shí)生存組的甲狀旁腺激素水平和電解質(zhì)水平與死亡組存在顯著差異，而且單因素Cox回歸也顯示這些指標(biāo)和全因死亡并無顯著相關(guān)性，提示基線水平的iPTH和鈣磷水平不能顯著預(yù)測CAPD患者的預(yù)后。

腦鈉肽(BNP)具有利鈉利尿的作用，在心功能衰竭患者體內(nèi)顯著升高，而且是心血管事件敏感指標(biāo)之一。隊(duì)列顯示死亡組的腦鈉肽顯著高于生存組，提示死亡組患者在入組時(shí)的容量負(fù)荷重于生存組，結(jié)合其24h尿量顯著低于生存組，提示死亡組在腹膜透析起始，已經(jīng)存在更為嚴(yán)重的容量負(fù)荷。但是Cox回歸并未顯示腹膜透析開始時(shí)的尿量和BNP水平和全因死亡率相關(guān)，這也提示這兩者因素并不是預(yù)測CAPD患者全因死亡的敏感指標(biāo)。

CAPD患者往往伴有高血壓，而血壓水平和CAPD患者預(yù)后相關(guān)[4]。隊(duì)列顯示在腹膜透析時(shí)生存組的血壓顯著低于死亡組，這可能也和患者的容量負(fù)荷有關(guān)。在單因素Cox回歸中，顯示收縮壓和舒張壓和CAPD患者全因死亡相關(guān)，但是多因素Cox回歸分析中，在矯正其他因素后，這兩者并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測雖然血壓水平能夠顯著影響患者預(yù)后，但是在多種因素干預(yù)后，其預(yù)測效應(yīng)減弱，并不能成為獨(dú)立的預(yù)測因子。

RRF對(duì)長期PD患者預(yù)后有較大的預(yù)測價(jià)值，24h尿量下降速率又是反應(yīng)RRF的客觀指標(biāo)，雖然我們的數(shù)據(jù)顯示死亡組的尿量下降速率低于死亡組，即絕對(duì)值大于生存組，但是兩者間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和我們的死亡組患者例數(shù)少，且尿量下降速率的變異較大有關(guān)。Cox回歸顯示雖然起始尿量和尿量下降速率和CAPD患者預(yù)后都顯著相關(guān)，但是在多因素Cox回歸中顯示，僅有尿量下降速率是預(yù)測CAPD患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這個(gè)結(jié)果提示尿量下降速率對(duì)于CAPD患者的預(yù)后判斷更有價(jià)值。

但CAPD患者的殘腎GFR>2ml/min時(shí)等同于8L透析液的氮質(zhì)產(chǎn)物清除量[5]。RRF快速丟失，容量負(fù)荷過重是引起透析患者心血管疾病(CVD)和高血壓的重要因素[6]。CAPD患者GFR<2 ml/min時(shí)容量負(fù)荷遠(yuǎn)超過GFR>2mL/min，每增加 250mL尿量，其死亡風(fēng)險(xiǎn)下降 36%[7]。尿量快速下降引起的容量負(fù)荷超重會(huì)引起腹膜透析患者營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又加速患者RRF丟失，從而加重容量負(fù)荷，出現(xiàn)惡性循環(huán)[8]。因此快速的尿量下降，提示CAPD患者預(yù)后不良。

總之，本研究結(jié)果顯示快速的尿量下降會(huì)增加CAPD患者的全因死亡率，而尿量下降速率是CAPD患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。因此在CAPD患者的治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測尿量改變，重視對(duì)殘腎功能的保護(hù)。