常繼輝 周安令 呂興飛

（中江縣人民醫(yī)院骨科 四川 德陽 618100）

脛骨遠(yuǎn)端骨折為臨床中常見的骨折類型，對于此類骨折患者多采取手術(shù)內(nèi)固定方法治療。經(jīng)皮微創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端鋼板固定（MIPPO）是脛骨遠(yuǎn)端骨折患者治療中的常用術(shù)式，有助于提升患者骨折愈合率，且術(shù)后并發(fā)癥率相對較低，可促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能的盡快恢復(fù)[1]。然而隨著臨床病例的增多，近年來關(guān)于患者術(shù)后皮膚壞死及傷口感染等報道不斷增多，為了進(jìn)一步提升此類骨折患者的治療效果，本次研究重點分析MIPPO和脛骨多向鎖定帶鎖髓內(nèi)針（TTMLIIN）在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者中的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取院2017年6月—2018年6月診治的76例擬行手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折病人為對象，利用數(shù)字法來分組，定義為觀察組、對照組。觀察組：包括患者38例，男性21例，女性17例；年齡范圍26～69歲，年齡均值（42.4±0.3）歲。對照組：患者38例，男性20例，女性18例；年齡范圍25～68歲，年齡均值（42.5±0.2）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別n手術(shù)用時（min）手術(shù)中出血量（ml）術(shù)后骨折愈合時間（d）完全負(fù)重時間（d）HSS評分（分）AOFAS（分）觀察組38101.36±12.43142.06±9.5711.36±5.2113.14±3.0576.31±9.5782.62±4.17對照組38110.54±7.62150.39±8.6212.07±4.6112.71±4.0675.64±10.0683.95±2.16 t-0.1560.2981.0460.6720.7150.628 P-0.0930.1030.1140.0850.1050.063

1.2 方法

觀察組患者采取MIPPO手術(shù)方案治療，首先對發(fā)生骨折的腓骨遠(yuǎn)端實施切開復(fù)位與固定，并于術(shù)前在C壁X線輔助下通過軟組織夾板對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位以糾正其肢體旋轉(zhuǎn)與成角，并縮短畸形。沿著大隱靜脈前緣在內(nèi)踝尖的前側(cè)做一4cm手術(shù)切口，注意對大隱靜脈的保護(hù)，深至骨膜。在深筋膜下方骨膜外以骨膜剝離器對軟組織分離，再以鎖定加壓鋼板固定，于C臂X線輔助下確定骨折復(fù)位和鋼板位置，滿意之后在骨折遠(yuǎn)端和近端分別放置一枚螺釘進(jìn)行固定，并在骨折遠(yuǎn)端放置3枚鎖定螺釘進(jìn)行固定，完成后關(guān)閉切口且未放置引流。對照組患者行TTMLIIN手術(shù)方案治療，首先在患者腓骨遠(yuǎn)端的骨折處進(jìn)行切開復(fù)位和固定，在手術(shù)前通過X線片合理選擇直徑與長度適宜的脛骨多軸鎖定髓內(nèi)針?；颊咝g(shù)中保持屈膝體位，通過手法復(fù)位患者骨折斷端，再以大毛巾鉗對骨折斷端進(jìn)行臨時固定，在其前側(cè)做一正中切口，長度為6cm，分離皮膚和筋膜與韌帶后，韌帶向外側(cè)牽引，并在脛骨結(jié)節(jié)上側(cè)1cm位置處進(jìn)行開槽和擴(kuò)髓，完成后插入導(dǎo)針并經(jīng)由導(dǎo)針放置TTMLIIN髓內(nèi)針，在C臂X線輔助下髓內(nèi)針遠(yuǎn)端到達(dá)關(guān)節(jié)面上方0.5cm位置處，遠(yuǎn)端鎖定以瞄準(zhǔn)器進(jìn)行鎖定，完成后再鎖定近端鎖釘，應(yīng)用3～4枚鎖釘對遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，2～3枚鎖釘對對近端進(jìn)行固定。兩組患者術(shù)后2～3天內(nèi)開展踝膝關(guān)節(jié)的主被動活動，術(shù)后6～8周內(nèi)可指導(dǎo)其進(jìn)行患肢的負(fù)重練習(xí)。

1.3 評估指標(biāo)

（1）比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)用時、手術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間以及完全負(fù)重時間；（2）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況。（3）兩組患者術(shù)后均隨訪6個月，分別應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)與AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均利用SPSS17.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）描述，行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）描述，行χ2檢驗，以P＜0.05表示組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

兩組患者在手術(shù)用時、出血量、手術(shù)后骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、HSS評分、AOFAS評分等圍術(shù)期指標(biāo)對比中并無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于同期對照組的17.95%，但兩組對比尚無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折為臨床中發(fā)病率較高的骨折疾病，多是由于直接的暴力損傷所誘發(fā)，由于脛骨遠(yuǎn)端的肌肉組織覆蓋量相對較少，因此患者發(fā)生骨折后容易合并局部性的皮膚軟組織損傷[2-4]。針對此類骨折患者臨床中多采取手術(shù)內(nèi)固定方案治療，在以往治療中多應(yīng)用常規(guī)的加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，然而該手術(shù)方案中對于患者軟組織的剝離量較大，并且容易對患者局部血供形成影響引發(fā)術(shù)后骨折、延遲愈合以及傷口感染等并發(fā)癥，因此限制了臨床應(yīng)用。MIPPO手術(shù)是近年來在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者治療中的新型術(shù)式，該手術(shù)的優(yōu)勢在于無需對骨膜進(jìn)行剝離，并且可避免顯露骨折斷端，能夠更有效的實現(xiàn)對骨折端血運(yùn)的良好保護(hù)，可降低術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險。然而該手術(shù)方案也存在缺陷，特別是近年來隨著該手術(shù)方案的廣泛應(yīng)用，有報道指出患者手術(shù)后容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。通過應(yīng)用TTMLIIN技術(shù)方案在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中，近年來也受到了臨床關(guān)注，該手術(shù)方案下首先需要對脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，再通過骨折復(fù)位固定，對于脛骨側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)等進(jìn)行糾正，在C臂X線輔助下對于骨折斷端進(jìn)行手法復(fù)位，在以克氏針等進(jìn)行臨時固定，其優(yōu)勢在于無需進(jìn)行擴(kuò)髓，并且對于髓內(nèi)釘和遠(yuǎn)端鎖定進(jìn)行固定時通過助手協(xié)助維持骨折復(fù)位，可避免出現(xiàn)斷端移位。在該手術(shù)方案下，對于患者遠(yuǎn)端骨折斷端通過應(yīng)用螺紋固定釘進(jìn)行固定，使其保持十字交叉形態(tài)固定，同時在最遠(yuǎn)端應(yīng)用鎖定螺釘進(jìn)行固定，有助于增加骨折固定度和穩(wěn)定性，患者接受內(nèi)固定手術(shù)后，需加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能活動練習(xí)。本次兩組患者在手術(shù)后2～3天指導(dǎo)其開展踝膝關(guān)節(jié)的適量活動，同時逐步增加患肢功能負(fù)重訓(xùn)練，以改善患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。從結(jié)果來看，兩組患者無論是應(yīng)用TTMLIIN方案或MIPPO技術(shù)，兩組患者在出血量、手術(shù)用時、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面并無明顯差異，且恢復(fù)效果良好。值得注意的是，本次所選取的手術(shù)病歷樣本相對較小，在并發(fā)癥率對比中可能存在出入，因此為了進(jìn)一步分析TTMLIIN、MIPPO兩種手術(shù)方案，在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者中的治療效果，仍需要在未來的研究中擴(kuò)大病例樣本，以進(jìn)一步提升研究結(jié)論的準(zhǔn)確性與可信度。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端骨折患者治療中TTMLIIN、MIPPO治療方案在圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后功能恢復(fù)方面均較優(yōu)可根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行選擇。