朱小康，李 斌，趙海龍，鄭風(fēng)長，朱公建

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070）

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除是其主要的治療方法，但食管癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高[1]。在食管癌術(shù)后眾多并發(fā)癥中，肺部炎癥最為常見，與患者術(shù)后死亡密切相關(guān)[2]。近年來，食管癌切除術(shù)后急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）的發(fā)生日益受到重視[3-5]，如果進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其病死率超過50%[4]。甲強(qiáng)龍作為一種合成的糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性，可有效抑制膿毒血癥及其他應(yīng)激性疾病的炎癥反應(yīng)，通過減少炎性細(xì)胞因子來抑制炎癥反應(yīng)，抑制編碼炎性細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄，從而減少細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物產(chǎn)生。近幾年，類固醇激素在胸外科尤其是食管外科領(lǐng)域的作用已被大量研究。Shimada H[6]報(bào)道，圍手術(shù)期使用類固醇激素可降低炎癥介質(zhì)的釋放，并提高食管癌患者術(shù)后臨床恢復(fù)水平。Engelman E[7]也進(jìn)行了類固醇激素在外科手術(shù)后應(yīng)用的Meta分析。Seong Yong Parka等[8]報(bào)道食管癌術(shù)中吻合結(jié)束后立即使用大劑量甲強(qiáng)龍（150 mg）與降低食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，皮質(zhì)類固醇激素能減少術(shù)后應(yīng)激性炎癥反應(yīng)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

根據(jù)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選擇98例擬行食管癌根治術(shù)的患者，年齡 55～60歲，性別不限，體重 50～70 kg，手術(shù)時(shí)間 4～6小時(shí)，排除合并心肺嚴(yán)重功能障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥患者。隨機(jī)設(shè)立實(shí)驗(yàn)組（術(shù)后72小時(shí)連續(xù)每天使用加強(qiáng)龍40 mg）和對(duì)照組，分析患者臨床病理學(xué)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

手術(shù)采用二野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)、三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)，麻醉采用雙腔管單肺通氣，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助，患者完全蘇醒后當(dāng)日返回病房。

1.3 標(biāo)本采集和檢測方法

在食管癌患者手術(shù)前、術(shù)后60分鐘、術(shù)后24小時(shí)、72小時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采集患者靜脈血，采用ELISA Kit試劑盒（美國Genzyme公司）檢測血清中IL-6、IL-8水平，明確食管癌術(shù)后血漿炎癥因子的變化，操作按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

（1）兩組患者年齡、性別、吸煙指數(shù)、術(shù)中手術(shù)方式（二野淋巴結(jié)清掃與三野淋巴結(jié)清掃）及病理分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

（2）兩組患者對(duì)比術(shù)后肺損傷發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、手術(shù)切口愈合程度及平均住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

（3）與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后60分鐘血清IL-6、IL-8濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 24小時(shí)、術(shù)后 72小時(shí)實(shí)驗(yàn)組中血清中IL-6、IL-8較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組各項(xiàng)病理資料對(duì)比

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表 3 手術(shù)前后血清中 IL-6、IL-8 變化情況（±s，ng·L-1）

表 3 手術(shù)前后血清中 IL-6、IL-8 變化情況（±s，ng·L-1）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組P IL-6術(shù)前術(shù)后60分鐘術(shù)后24小時(shí)術(shù)后72小時(shí)IL-8術(shù)前術(shù)后60分鐘術(shù)后24小時(shí)術(shù)后72小時(shí)5.19 14.64 84.29 69.49 10.39 20.64 81.72 47.47±±±±±±±±0.99 1.70 9.43 27.44 2.00 7.70 26.97 22.99 4.92 15.07 90.29 80.49 9.72 22.07 120.22 88.45±±±±±±±±1.12 2.26 15.43 10.44 2.16 4.26 20.43 15.44 0.209 8 0.291 3 0.023 0 0.009 6 0.114 8 0.255 6 0.000 0 0.000 0

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生及原因

食管切除術(shù)后導(dǎo)致的呼吸功能衰竭是很嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道食管切除術(shù)后肺損傷的發(fā)生率為14.5%～33.0%，呼吸衰竭的死亡率據(jù)報(bào)道一直在50.0%，食管癌手術(shù)后肺損傷的機(jī)制包括肺血管通透性增加、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致出血、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、再灌注損傷和單肺通氣引起的氣壓性創(chuàng)傷。在術(shù)后呼吸衰竭分類上，術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生的急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和肺炎定義為急性呼吸功能衰竭，其中，炎性細(xì)胞因子的釋放被認(rèn)為是一個(gè)最常見因素[9]。甲強(qiáng)龍被認(rèn)為能通過抑制炎性細(xì)胞因子mRNA轉(zhuǎn)錄，減少細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物的生成[10]。

3.2 甲強(qiáng)龍對(duì)食管癌術(shù)后呼吸衰竭的預(yù)防

在既往的臨床工作中，對(duì)甲強(qiáng)龍等類固醇激素的使用經(jīng)?！罢勚儭?，尤其在食管癌術(shù)后因?yàn)橛形呛峡诘拇嬖?，?duì)類固醇激素的使用比較謹(jǐn)慎。本研究結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后低劑量甲強(qiáng)龍短期使用并沒有增加手術(shù)后切口感染和術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也沒有降低術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前術(shù)后靜脈血清中IL-6、IL-8的監(jiān)測結(jié)果顯示，兩組在術(shù)前及術(shù)后60分鐘均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這與術(shù)后甲強(qiáng)龍尚未使用有關(guān)，術(shù)后24小時(shí)及72小時(shí)實(shí)驗(yàn)組血清中IL-6、IL-8的濃度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)使用甲強(qiáng)龍可以抑制血清炎癥因子的釋放從而降低血清中炎癥因子的濃度。

分析上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果，兩組患者急性呼吸衰竭發(fā)生率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與實(shí)驗(yàn)樣本量偏少有關(guān)，或者術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生與血清中炎癥因子的濃度有相關(guān)性，術(shù)后血清炎癥因子雖有升高，但尚未達(dá)到導(dǎo)致急性呼吸衰竭的濃度，值得以后進(jìn)一步研究。對(duì)比國外經(jīng)驗(yàn)，我們短期使用了低劑量甲強(qiáng)龍，證實(shí)了食管癌術(shù)后低劑量甲強(qiáng)龍使用的安全性，對(duì)于大劑量甲強(qiáng)龍的使用及使用時(shí)長需要后續(xù)進(jìn)一步研究。當(dāng)然我們也不能果斷地認(rèn)為只有甲強(qiáng)龍可以預(yù)防呼吸衰竭，因?yàn)橛性S多因素與這種并發(fā)癥的發(fā)展相關(guān)，包括術(shù)中液體平衡，麻醉和通氣中氣壓性創(chuàng)傷等[11]。

總之，在食管癌切除術(shù)的患者術(shù)后短期預(yù)防性使用低劑量甲強(qiáng)龍可在不增加手術(shù)后并發(fā)癥的前提下降低血清中炎癥細(xì)胞因子的水平，從而有望預(yù)防術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生，為食管癌快速康復(fù)提供策略。