王 娜，許學(xué)敏，趙鐵夫，彭 潔，田雪迪，馬涵英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技能的重要組成部分。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（Institute for International Medical Education，IIME）2002年4月發(fā)布的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）中，交流與溝通技能是其七大領(lǐng)域之一[1]。隨著2009年《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校逐漸開始重視對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，特別是溝通能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人文系列課程相繼在醫(yī)學(xué)院本科基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段開設(shè)。在既往研究中，我們應(yīng)用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表（SEGUE量表）對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科四年級(jí)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)在校本科醫(yī)學(xué)生的溝通能力[2]。通過之后3年的基礎(chǔ)課程設(shè)置改革，尚未有新的研究結(jié)果對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行報(bào)道。

我們繼續(xù)應(yīng)用SEGUE量表對(duì)2010級(jí)至2015級(jí)首都醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科四年級(jí)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，以期檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程教育改革的成效，探討在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)本科2010級(jí)至2015級(jí)醫(yī)學(xué)生217人作為研究對(duì)象，其中男76人，女 141人；2010級(jí) 31人，2011級(jí) 31人，2012級(jí) 36人，2013級(jí)27人，2014級(jí)48人，2015級(jí)44人；中國(guó)籍200人，外國(guó)籍17人。

1.2 方法

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）模擬門診就醫(yī)過程，由一位測(cè)評(píng)專家觀察醫(yī)學(xué)生采集病史、與病人進(jìn)行交流溝通過程及其交流內(nèi)容，應(yīng)用SEGUE量表對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察測(cè)評(píng)。

測(cè)評(píng)人員在對(duì)學(xué)生進(jìn)行溝通技能評(píng)價(jià)前，向?qū)W生詳細(xì)說明該評(píng)價(jià)結(jié)果不影響學(xué)生的考試成績(jī)，消除了學(xué)生的緊張情緒和控制霍桑效應(yīng)。測(cè)試中聘請(qǐng)的SP均經(jīng)過專門培訓(xùn)，能有效控制報(bào)告偏倚（敏感問題的回答）。選取的SP所展示的病例均為醫(yī)學(xué)生測(cè)試前已經(jīng)學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容，避免專業(yè)知識(shí)欠缺對(duì)本研究測(cè)試結(jié)果的影響。測(cè)評(píng)前統(tǒng)一對(duì)評(píng)判人員進(jìn)行培訓(xùn)，并且統(tǒng)一測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)后，組織評(píng)判人員對(duì)10例測(cè)評(píng)對(duì)象（門診醫(yī)生）進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)，各評(píng)判人員給出的得分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

測(cè)量工具應(yīng)用SEGUE量表，該量表為國(guó)外評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能最為常用的測(cè)評(píng)量表，該量表由美國(guó)西北醫(yī)科大學(xué)Gregory Makoul等人于2001年設(shè)計(jì)編制，共有5個(gè)維度，包含25個(gè)子項(xiàng)目。我國(guó)于2006年首次引進(jìn)該量表并對(duì)其進(jìn)行中文版修訂與試用，試用結(jié)果顯示，該量表具有較高的信度、效度、區(qū)分度和精確度，可以有效地測(cè)量和評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)學(xué)生的溝通能力[3-4]。測(cè)評(píng)量表內(nèi)容包括：準(zhǔn)備階段（有禮貌地稱呼病人、說明問診理由、介紹問診及查體內(nèi)容等）、信息收集（讓病人講述健康問題、詢問疾病的物理或生理因素、詢問影響疾病的社會(huì)或心理因素等）、信息給予（解釋診斷性操作的依據(jù)、告知病人目前身體狀況等）、理解病人（認(rèn)同病人對(duì)疾病所做出的努力、表達(dá)關(guān)心等）、結(jié)束問診（問病人是否有其他問題需探討、說明下一步治療方案等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料統(tǒng)一編號(hào)，應(yīng)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人雙錄入的方法以避免錄入錯(cuò)誤。應(yīng)用SPSS16.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，α＝0.05；計(jì)量資料用（±s）表示，統(tǒng)計(jì)應(yīng)用方差分析，組間應(yīng)用LSD檢驗(yàn)；與美國(guó)數(shù)據(jù)比較，應(yīng)用單一樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照年級(jí)不同分組比較

按照不同年級(jí)分組，將得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，溝通準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診和總分項(xiàng)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表 1。

表1 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生溝通得分比較（±s，分）

表1 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生溝通得分比較（±s，分）

年級(jí)2010級(jí)2011級(jí)2012級(jí)2013級(jí)2014級(jí)2015級(jí)F P溝通準(zhǔn)備1.34±0.97 1.35±1.20 1.72±1.07 2.44±1.22 2.73±0.82 2.26±1.04 8.665 0.000信息收集3.58±2.57 3.94±2.16 4.17±2.05 2.52±1.93 2.04±1.44 2.54±1.62 10.710 0.000信息給予1.15±1.06 1.19±0.87 1.41±0.98 2.07±1.07 2.00±0.95 2.11±0.90 6.565 0.000理解病人1.16±0.77 1.58±0.67 1.79±0.68 1.89±0.70 1.83±0.60 1.87±0.65 5.651 0.000結(jié)束問診0.54±0.77 0.52±0.68 0.69±0.66 0.63±0.56 0.75±0.71 0.68±0.62 2.753 0.020總分8.57±3.29 8.58±3.51 9.79±3.63 9.56±3.17 8.96±3.00 9.96±3.05 3.375 0.006

組間分析結(jié)果顯示，溝通準(zhǔn)備得分2010級(jí)、2011級(jí)和2012級(jí)低于2013級(jí)、2014級(jí)和2015級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）；信息收集得分2010級(jí)、2011級(jí)和2012級(jí)高于2013級(jí)、2014級(jí)和2015級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）；信息給予得分2010級(jí)、2011級(jí)和2012級(jí)低于2013級(jí)、2014級(jí)和2015級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）；理解病人得分 2010 級(jí)、2011級(jí)低于2012級(jí)、2013級(jí)、2014級(jí)和2015級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）；結(jié)束問診得分2010級(jí)和2011級(jí)低于2012級(jí)、2013 級(jí)、2014 級(jí)和 2015 級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）；總分比較，2010級(jí)得分低于2014級(jí)和2015級(jí)，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 按照國(guó)籍不同分組比較

將共同學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生按照不同國(guó)籍分組，溝通準(zhǔn)備、信息收集、理解病人、結(jié)束問診和總分項(xiàng)均存在顯著性差異（P＜0.05）；信息給予得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 不同國(guó)籍醫(yī)學(xué)生溝通得分比較（±s，分）

表2 不同國(guó)籍醫(yī)學(xué)生溝通得分比較（±s，分）

國(guó)籍中國(guó)籍（n＝200）外國(guó)籍（n＝17）t P溝通準(zhǔn)備2.12±1.12 3.03±0.87-2.475 0.003信息收集3.15±2.14 3.67±1.89-1.972 0.045信息給予1.55±1.03 1.67±1.10-0.989 0.098理解病人1.66±0.71 3.01±1.04-3.597 0.000結(jié)束問診0.68±0.68 0.97±0.52-3.871 0.000總分9.17±3.50 13.56±3.13-2.987 0.002

2.3 按照國(guó)籍不同分別與美國(guó)醫(yī)學(xué)生數(shù)據(jù)比較

應(yīng)用本研究取得的數(shù)據(jù)與美國(guó)二年級(jí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能得分進(jìn)行比較，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05），見表3。因美國(guó)醫(yī)學(xué)生數(shù)據(jù)無量表第21項(xiàng)條目成績(jī)，故本研究將國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生相應(yīng)數(shù)據(jù)刪除后進(jìn)行比較，比較條目共24項(xiàng)[3]。

表3 首醫(yī)醫(yī)學(xué)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)生總體溝通得分比較（±s，分）

表3 首醫(yī)醫(yī)學(xué)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)生總體溝通得分比較（±s，分）

中國(guó)醫(yī)學(xué)生美國(guó)醫(yī)學(xué)生中國(guó)籍8.56±3.50外國(guó)籍12.71±3.34 21.14±2.16 t P-20.386 0.000-18.302 0.000

將各年級(jí)學(xué)生總分（去除第21項(xiàng)成績(jī)）與美國(guó)二年級(jí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能得分進(jìn)行比較，結(jié)果存在顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

表4 首都醫(yī)科大學(xué)各年級(jí)醫(yī)學(xué)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)生總體溝通得分比較（±s，分）

表4 首都醫(yī)科大學(xué)各年級(jí)醫(yī)學(xué)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)生總體溝通得分比較（±s，分）

中國(guó)醫(yī)學(xué)生美國(guó)醫(yī)學(xué)生2010級(jí)7.79±3.37 2011級(jí)7.88±3.83 2012級(jí)9.08±3.56 2013級(jí)9.11±3.01 2014級(jí)8.60±2.97 2015級(jí)9.16±2.67 21.14±2.16 t P-30.215 0.000-29.877 0.000-19.745 0.000-19.532 0.000-20.321 0.000-19.324 0.000

3 討論

3.1 對(duì)醫(yī)學(xué)生交流溝通能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的環(huán)節(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，醫(yī)患關(guān)系成為臨床診療活動(dòng)中最基本、最重要的人際關(guān)系，而現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系3種模式（即主動(dòng)—被動(dòng)型、指導(dǎo)—合作型、共同參與型）的運(yùn)用無不基于醫(yī)患溝通，醫(yī)生與病人良好的交流在診療過程中是不可或缺的。要實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療服務(wù)理念，就需要構(gòu)建積極和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患溝通無疑是構(gòu)建積極和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑之一。積極和諧的醫(yī)患關(guān)系，不僅可以使醫(yī)患雙方相互信任、積極合作，更重要的是它能推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，是一個(gè)意義重大而深遠(yuǎn)的理論與實(shí)踐問題。因此，在醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生交流溝通能力的培養(yǎng)是必不可少的。

世界高等醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴與技術(shù)一樣是無能力的表現(xiàn)?！痹缭?008年，我國(guó)教育部、衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》則將“具有與病人及其家屬進(jìn)行有效交流的能力，具有與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力”作為本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求寫入技能目標(biāo)，這表明交流溝通能力已成為一名合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 醫(yī)學(xué)生的溝通技能水平正在逐漸得到提升，但仍與美國(guó)醫(yī)學(xué)生存在差距

在前期的研究中我們發(fā)現(xiàn)，在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力堪憂，與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)生相比，還存在著較大的差距[2]。近年來，各醫(yī)學(xué)院校紛紛采取多種措施，教學(xué)重點(diǎn)從單純注重醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)與操作技能的傳授向注重專業(yè)學(xué)習(xí)及人文教育共同發(fā)展轉(zhuǎn)變，著重加強(qiáng)在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的教育，開設(shè)了多種類型的人文課程，以期提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)，增強(qiáng)其溝通技能。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，2010級(jí)至2015級(jí)醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段所表現(xiàn)出的溝通技能正在逐漸得到提升。經(jīng)SEGUE量表評(píng)估，6屆醫(yī)學(xué)生在溝通準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診和總體得分方面都有了逐步提高。與此同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)，盡管我國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育階段在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力教育方面取得了一定的成果，但是與美國(guó)醫(yī)學(xué)生相比較，仍然存在較大差距。僅在醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等非主干課及診斷學(xué)病史采集的教學(xué)中涉及了一些與患者溝通的內(nèi)容，并不能從根本上改變我國(guó)醫(yī)學(xué)生與發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距[5]。目前在一些醫(yī)學(xué)院校開展的醫(yī)患溝通課程，由于其教學(xué)方式和教師本身素質(zhì)等諸多原因，并沒有從根本上使醫(yī)學(xué)生適應(yīng)未來臨床學(xué)習(xí)和工作的需要，醫(yī)學(xué)生交流溝通能力培養(yǎng)的教育模式和方法都還處于探索與摸索階段[6]。

3.3 相同培養(yǎng)環(huán)境的外籍醫(yī)學(xué)生溝通能力優(yōu)于中國(guó)籍醫(yī)學(xué)生

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，外籍醫(yī)學(xué)生（國(guó)際交流生，多來自南亞和西亞）盡管或多或少地存在語言溝通障礙，但其溝通能力測(cè)評(píng)中，在溝通準(zhǔn)備、信息收集、理解病人、結(jié)束問診和總體得分等方面都在不同程度上優(yōu)于中國(guó)籍學(xué)生。究其原因，不同的文化背景和基礎(chǔ)教育造成了上述差異。溝通能力的培養(yǎng)是一個(gè)漫長(zhǎng)的、潛移默化的過程，需要教育者對(duì)學(xué)生成長(zhǎng)的各階段都加以教育和引導(dǎo)。另外，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的外籍學(xué)生溝通技能得分仍然低于美國(guó)醫(yī)學(xué)生，這也說明我們國(guó)家本科醫(yī)學(xué)教育階段對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的不足。西方“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底指出，醫(yī)生的“三大法寶”分別是“語言、藥物、手術(shù)刀”。語言是醫(yī)患溝通最重要的手段，希波克拉底把語言放在“三大法寶”之首，足以說明溝通在當(dāng)好一名合格醫(yī)生中的關(guān)鍵性和重要性。為了盡快提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)教育工作者仍然有很多工作需要努力完成。

3.4 對(duì)今后醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的建議

通過本研究中與醫(yī)學(xué)生就醫(yī)患溝通能力提升進(jìn)行訪談得到的信息顯示，大部分醫(yī)學(xué)生表示由臨床帶教教師為其教授醫(yī)患溝通技能實(shí)踐和培訓(xùn)更有意義，這一結(jié)果與其他學(xué)者研究得出的結(jié)論相吻合[7]?？偨Y(jié)與臨床教師就其在教學(xué)實(shí)踐中對(duì)提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的訪談結(jié)果，我們對(duì)今后的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力教學(xué)提出如下建議。

3.4.1 將溝通能力訓(xùn)練融于醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)之中 目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校只是在臨床診療技能課程中講授“問診技巧”時(shí)，才涉及一些與患者溝通的知識(shí)，但是交流溝通能力的培養(yǎng)應(yīng)該貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程的始終。更為重要的是，應(yīng)該在所有醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的教學(xué)中融入交流溝通訓(xùn)練的內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的過程中潛移默化地獲得溝通交流的能力。

3.4.2 教學(xué)方式要多樣 為了使醫(yī)學(xué)生不斷提高交流溝通意識(shí)和能力，應(yīng)該以多種教學(xué)方式開展溝通教學(xué)，不能單純使用傳統(tǒng)課堂講授方式，可以嘗試舉辦專題講座，有計(jì)劃地邀請(qǐng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)身說法，就患者的心理社會(huì)需求、患者權(quán)利、醫(yī)患有效溝通的主要障礙、醫(yī)患溝通不當(dāng)?shù)闹饕憩F(xiàn)形式等，與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行廣泛交流。我們?cè)谇捌诘难芯恐?，嘗試將案例教學(xué)法、角色扮演教學(xué)法、“五星”教學(xué)法等教學(xué)方式應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中，取得了良好的效果[8-10]。

3.4.3 提高專業(yè)教師的溝通能力 將溝通能力訓(xùn)練融入醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)過程的關(guān)鍵是提高專業(yè)教師的溝通能力，使其做到：（1）樹立以學(xué)生為中心的教學(xué)服務(wù)理念，與醫(yī)學(xué)生平等相處，創(chuàng)造良好和諧的師生關(guān)系和課堂教學(xué)氛圍；（2）注重自身人文素質(zhì)的培養(yǎng)，提高交流溝通與組織協(xié)調(diào)能力，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)地與患者溝通；（3）在課堂溝通訓(xùn)練的過程中，把握好交流溝通訓(xùn)練過程中的正確方法，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)訓(xùn)練效果做出總結(jié)評(píng)價(jià)，同時(shí)還要提高駕馭課堂秩序和應(yīng)對(duì)課堂討論的應(yīng)變能力；（4）在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，使他們養(yǎng)成與醫(yī)生、護(hù)士以及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流合作的素質(zhì)和習(xí)慣，使他們充分認(rèn)識(shí)到良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是做一名合格醫(yī)務(wù)工作者的重要基礎(chǔ)和必要條件。

3.5 本研究的不足

由于本研究的樣本量不足，且參與研究的醫(yī)學(xué)生都來自同一所醫(yī)科大學(xué)的同一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)院，這就造成了研究存在一定程度的系統(tǒng)誤差，我們將在今后的研究中擴(kuò)大樣本來源和樣本量，以減少誤差，得到更加客觀的研究結(jié)果。