李 青，趙豫梅，黃 波，鄧 俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031）

Bloom目標(biāo)教學(xué)理論由美國著名教育家B.S.Bloom在1956年首次提出[1]，將教育目標(biāo)分為認知領(lǐng)域、動作技能領(lǐng)域、情感領(lǐng)域3個方面，這3個方面相互滲透，每個領(lǐng)域又細分為多個亞層。臨床實習(xí)是學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的綜合平臺，各種教學(xué)模式層出不窮[2]，而內(nèi)科學(xué)是臨床實習(xí)中重要的專業(yè)課，也是學(xué)習(xí)難度較大的課程之一。本研究將Bloom目標(biāo)教學(xué)理論運用于內(nèi)科學(xué)臨床實踐中，比較兩種教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生內(nèi)科實習(xí)中的教學(xué)效果，目的在于為內(nèi)科實習(xí)教學(xué)模式的合理選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

昆明醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)學(xué)生248人。

1.2 方法

根據(jù)實習(xí)小組的單雙數(shù)隨機分為研究組和對照組，采用前瞻性隊列研究，隨訪期為一年。

對照組根據(jù)傳統(tǒng)內(nèi)科實習(xí)大綱中的“掌握、熟悉、了解”3個階段對內(nèi)科實習(xí)進行指導(dǎo)，同時按照大綱的具體要求對實習(xí)學(xué)生實習(xí)結(jié)束時進行考核評估。

研究組運用Bloom目標(biāo)教育理論，根據(jù)Bloom目標(biāo)教育分類理論，結(jié)合實習(xí)大綱，將內(nèi)科實習(xí)目標(biāo)分為認知學(xué)習(xí)、動作技能學(xué)習(xí)和情感領(lǐng)域3個方面，對進入內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生進行指導(dǎo)和評估。

1.2.1 認知學(xué)習(xí)領(lǐng)域 分為以下4個目標(biāo)：（1）知識目標(biāo)：內(nèi)科學(xué)的理論定義、各器官系統(tǒng)的基本生理特點；（2）理解目標(biāo)：內(nèi)科各系統(tǒng)疾病的病因、藥理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；（3）應(yīng)用目標(biāo)：基本內(nèi)科學(xué)操作、內(nèi)科治療用藥、并發(fā)癥的認識和基本內(nèi)科處理原則；（4）綜合分析目標(biāo)：綜合分析內(nèi)科各系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。

1.2.2 動作技能領(lǐng)域 包括規(guī)范的體格檢查、各種常見疾病的問診、常用內(nèi)科學(xué)操作（骨穿、腰穿、胸穿）、儀器的操作使用（心電圖機、血壓、氧飽和度）等。

1.2.3 情感領(lǐng)域 可分為實習(xí)學(xué)生的醫(yī)療態(tài)度、愛傷觀念和應(yīng)對危急重癥的心理素質(zhì)等。

1.3 考核方式

為保障考核客觀性，實施教考分離，試題由昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院教學(xué)管理處在題庫中隨機選取，評分教師由4名昆明醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)科教研室的骨干教師擔(dān)任，均具有5年以上的內(nèi)科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗。

（1）實習(xí)期間，實習(xí)生收治患者，考核病史采集、體檢、病歷書寫3個方面。（2）實習(xí)期滿，實習(xí)學(xué)生進行出科理論考試和臨床技能考試。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況（見表1）

共計248名實習(xí)生，其中男生103人，女生145人，年齡20～23 歲，平均（21.5±0.64）歲。

表1基本情況

從表1中可見，男生103人，女生145人，男女人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），男女人數(shù)差異與醫(yī)學(xué)專業(yè)女生比例較高有關(guān)；研究組與對照組在男女人數(shù)、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實習(xí)期考核成績

兩組學(xué)生均完成教學(xué)大綱中內(nèi)科實習(xí)，在實習(xí)期間，參加臨床病史采集、體格檢查、病歷書寫三類考核，其中病史采集和體格檢查滿分均為50分，病歷書寫滿分為100分。研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組的學(xué)生在病史采集、體格檢查和病歷書寫的考核中，成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其是病歷書寫成績，見表2。

表2 實習(xí)期考核項目（±s，分）

表2 實習(xí)期考核項目（±s，分）

項目病史采集體格檢查病歷書寫研究組43.3±3.20 40.8±2.76 91.6±4.12對照組40.2±2.72 37.0±3.47 80.6±8.49 t P 8.48 9.46 12.88 0.000 0.000 0.000

2.3 實習(xí)期結(jié)束考核項目

兩組學(xué)生在內(nèi)科實習(xí)期結(jié)束后均參加內(nèi)科學(xué)理論考試及臨床技能操作考試，臨床技能考試包括腹穿、胸穿和骨髓穿刺。其中理論考試滿分為100分，技能操作考試滿分為60分。與對照組相比，研究組的學(xué)生在內(nèi)科學(xué)理論考試及臨床技能操作考試中，考核成績均優(yōu)于對照組（P＜0.01），尤其是理論考試成績，見表3。

表3 實習(xí)結(jié)束考核項目（±s，分）

表3 實習(xí)結(jié)束考核項目（±s，分）

項目理論考試技能操作研究組84.0±4.33 51.0±4.48對照組74.4±6.02 47.6±3.67 t P 14.34 6.55 0.000 0.000

3 討論

目前國內(nèi)臨床實踐教學(xué)面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)[3-4]，比如：理論與實踐時有脫節(jié)；近年來患者維權(quán)意識日益增強，不愿讓實習(xí)醫(yī)生為自己治療，也使臨床實踐中醫(yī)患關(guān)系趨向緊張；高校擴招、實習(xí)生增多，臨床動手機會相應(yīng)減少，制約了學(xué)生臨床實踐能力的提高；帶教在實習(xí)結(jié)束時才進行評估，存在滯后情況。

3.1 Bloom目標(biāo)教學(xué)理論與臨床內(nèi)科實習(xí)的結(jié)合

Bloom目標(biāo)教學(xué)理論中認知領(lǐng)域的目標(biāo)由低到高分為6個層次[1]。其中知道（remember）是對具體知識或抽象知識的辨認，要求學(xué)生記憶內(nèi)科學(xué)基本概念和各器官系統(tǒng)的生理特點知識理論；理解（comprehension）要求用自己的方式對學(xué)過的知識點進行解釋甚至能夠預(yù)測發(fā)展趨勢，要求學(xué)生理解內(nèi)科各系統(tǒng)疾病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則；運用（application）指能將所學(xué)的概念和原理用于適當(dāng)?shù)那闆r。要求學(xué)生運用內(nèi)科知識進行診療、動手操作、完成常見并發(fā)癥的診斷和處理；分析（analysis）指能將整體細化成各個要素，理解其組織結(jié)構(gòu)，還兼顧其基本原理。要求學(xué)生分析疾病的鑒別診斷；綜合（synthesis）是以分析為基礎(chǔ)，全面加工已分解的各要素，并將各要素按要求重新組合成整體。要求學(xué)生綜合病人病史、實驗室資料，做出初步診斷和內(nèi)科治療；評價（evaluation），是認知領(lǐng)域的最高水平，是對材料的價值做出準(zhǔn)確、理性判斷的能力，要求學(xué)生綜合評估療效和診療方案，分析利弊，從中獲取臨床經(jīng)驗。

3.2 基于Bloom目標(biāo)理論教學(xué)模式的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式

在本研究中，將Bloom目標(biāo)教學(xué)理論運用于研究組實習(xí)學(xué)生中，根據(jù)Bloom目標(biāo)理論而細化分類的內(nèi)科實習(xí)教學(xué)目標(biāo)，在入內(nèi)科前培訓(xùn)，如：知識目標(biāo)是掌握某一內(nèi)科疾病的定義、臨床表現(xiàn)、治療原則；技能目標(biāo)是體格檢查或臨床操作；情感目標(biāo)包括勞動紀(jì)律、醫(yī)療態(tài)度、愛傷觀念和良好的醫(yī)患關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，將Bloom目標(biāo)教育理論運用到內(nèi)科學(xué)實習(xí)中，學(xué)生實習(xí)期間病史采集、體格檢查、病歷書寫評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）；實習(xí)期滿的理論考試和臨床技能考試亦明顯高于對照組（P＜0.01），與國內(nèi)外一些醫(yī)學(xué)院校的研究結(jié)果相似[5-7]。分析原因可能與研究組采用Bloom目標(biāo)教育理論結(jié)合內(nèi)科實習(xí)大綱，較傳統(tǒng)教學(xué)目標(biāo)更加細化，對學(xué)生的臨床操作與基本功的培養(yǎng)更加有益；其次根據(jù)實習(xí)目標(biāo)調(diào)整知識、理解、運用、分析綜合的比例，以達到不同的考查重點，契合了學(xué)生內(nèi)科實習(xí)中依次遞增、由易至難的學(xué)習(xí)知識過程，使學(xué)習(xí)目標(biāo)具有連續(xù)性，能更好地獲取臨床知識和實踐經(jīng)驗。

綜上所述，將Bloom目標(biāo)教育理論可以較好地應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實習(xí)中。一方面，內(nèi)科教師在Bloom教學(xué)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合內(nèi)科學(xué)實習(xí)大綱制訂教學(xué)要求，使教學(xué)目標(biāo)細化、方法具體化和時間分配合理化；另一方面，學(xué)生在實習(xí)全程中，根據(jù)細化分類的實習(xí)目標(biāo)，有了客觀的依據(jù)，有利于學(xué)生理論知識的掌握、臨床操作技能與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)。