王春瓊

新版重疾定義規(guī)范是否對疾病的治療方式賦予一定的彈性，以達(dá)到與醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步相契合的效果，是值得期待的。

今年上半年，監(jiān)管部門積極推進(jìn)兩項(xiàng)事關(guān)重疾險的修訂工作，即重疾表修訂和重疾定義修訂。

重疾表，即重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表，用于產(chǎn)品定價和責(zé)任準(zhǔn)備金評估。目前在用的，是2013年原保監(jiān)會發(fā)布的《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2006—2010）》。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高以及人民群眾消費(fèi)需求的日益多元化，這套重疾表已經(jīng)不能有效滿足各方面的需要，亟須修訂。新的重疾表預(yù)計將在明年5～6月發(fā)布和實(shí)施。

重疾定義，即重疾險的疾病定義。當(dāng)下行業(yè)使用的，仍是2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》。但12年來，醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷技術(shù)在不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行重疾定義規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求，因此亟需進(jìn)一步修訂和完善。

不同公司對重疾的定義差異較大，表述較為晦澀難懂，容易造成銷售誤導(dǎo)和后續(xù)的理賠糾紛。

2007年4月3日，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合完成的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》正式發(fā)布。這是我國針對重疾險建立的第一個規(guī)范性操作指南。該文件確定了25種高發(fā)重疾的標(biāo)準(zhǔn)定義，自此重疾險市場由無序走向規(guī)范，并摘掉了“保死不保生”的帽子，理賠糾紛大幅減少。

然而，此后這25種高發(fā)重疾的定義再無更新，一晃便是12載。這期間，國人的生活環(huán)境與生活習(xí)慣都發(fā)生了巨大改變，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展也是日新月異，早先制定的重疾險疾病定義早已不適應(yīng)當(dāng)下市場環(huán)境。

與此同時，保險公司之間的競爭加劇，市場上重疾險產(chǎn)品不斷創(chuàng)新發(fā)展，保障的平均重大疾病種類已達(dá)80余種，輕癥30余種，中癥20余種。25種標(biāo)準(zhǔn)重疾定義已經(jīng)難以滿足保險公司產(chǎn)品設(shè)計的需求。由于缺乏規(guī)范性文件的指導(dǎo)，保險公司承保病種的設(shè)置存在諸多問題，除規(guī)范外病種定義不一致，還有疾病保障重疊、堆砌發(fā)生率極低的病種、一病拆多病承保等問題，大大增加了消費(fèi)者比較和理解產(chǎn)品的難度。

監(jiān)管部門意識到了對重疾險的疾病定義進(jìn)行規(guī)范、完善的重要性，于是著力推進(jìn)重疾定義的修訂工作，探索建立疾病定義管理長效機(jī)制。這也引起了大眾廣泛關(guān)注，其中，“甲狀腺癌因賠付成本高企將被移出重疾或列為輕癥責(zé)任”這一話題熱度最高，市場片面解讀為保險公司降低賠付成本之舉，并以此來刺激消費(fèi)者抓緊投保。

但據(jù)《上海證券報》報道，重疾險定義修訂初衷并非降低保險公司賠付成本，而是為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)步，修訂方向是擴(kuò)大保障范圍，精準(zhǔn)細(xì)化疾病定義，減少理賠糾紛，規(guī)范不合理行為。修訂核心是對重疾進(jìn)行分級設(shè)計，增加了輕癥定義規(guī)范，保障程度反而會有所提高。這將有利于消費(fèi)者進(jìn)行產(chǎn)品選擇，減少被誤導(dǎo)的可能和理賠糾紛。

消費(fèi)者更應(yīng)關(guān)注重疾定義本身，因?yàn)橹挥信宄卮蠹膊”ｋU究竟保的是什么，才能夠明確自身保險權(quán)益。

對于此次重疾定義修訂的影響，不少市場人士和消費(fèi)者將焦點(diǎn)放在產(chǎn)品價格上，并對新舊產(chǎn)品如何選擇，以及老產(chǎn)品是否適用新規(guī)等問題產(chǎn)生疑惑。

南方保險研究院認(rèn)為，不應(yīng)將重疾定義修訂與產(chǎn)品價格簡單聯(lián)系起來，產(chǎn)品價格由風(fēng)險發(fā)生率、費(fèi)用率、利率決定，也受市場競爭程度影響。其中，風(fēng)險發(fā)生率作為基礎(chǔ)定價要素，主要依據(jù)重疾表，目前中國精算師協(xié)會正在開展重疾表修訂工作。未來重疾險定價將綜合重疾定義規(guī)范與重疾表來確定，但從實(shí)際來看，高發(fā)重疾并無太大改變，2007版本的重疾定義規(guī)范規(guī)定的6種必保重疾，在理賠中占比超過80%，25種標(biāo)準(zhǔn)定義重疾理賠占比更是超過95%。因此，未來重疾險價格不會有大幅變動。

其實(shí)，消費(fèi)者更應(yīng)該關(guān)注的是重疾定義本身，因?yàn)橹挥信宄卮蠹膊”ｋU究竟保的是什么，才能夠明確自身保險權(quán)益。根據(jù)官方定義，重大疾病保險是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，保險公司給付保險金的健康保險產(chǎn)品。而實(shí)際中，很多人將之誤解為“確診即賠的很嚴(yán)重的疾病”，這也是很多理賠糾紛產(chǎn)生的原因所在。

保險中疾病的定義與臨床醫(yī)學(xué)定義的側(cè)重點(diǎn)存在較大的差別。臨床醫(yī)學(xué)中的疾病定義是說明某種疾病是什么、臨床表現(xiàn)有哪些等，目的是為治療提供指導(dǎo)。而保險中的病種定義，主要告訴我們某種病在什么癥狀下、達(dá)到什么程度、進(jìn)行了怎樣的治療才可以獲賠。例如，現(xiàn)行的重疾定義下，冠狀動脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植手術(shù)。而臨床醫(yī)學(xué)則不會對治療技術(shù)進(jìn)行限定，針對冠狀動脈旁路移植手術(shù)，實(shí)際中很多已經(jīng)不需開胸進(jìn)行，而是通過腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)即可。

鑒于此，我們也發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行重疾定義對疾病治療的手術(shù)方式進(jìn)行限定不具合理性，它必然滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展。類似的重疾定義中疾病的診斷方式也是有滯后性的，不過2006年原保監(jiān)會制定的《健康保險管理辦法》對此有應(yīng)對之策，其中第二十一條規(guī)定：保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)學(xué)技術(shù)條件的發(fā)展趨勢;健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

參照這一規(guī)定，新版重疾定義規(guī)范是否對疾病的治療方式賦予一定的彈性，以達(dá)到與醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步相契合的效果，是值得期待的。

消費(fèi)者是否有必要等到重疾定義修訂完善后再購買保險呢？

風(fēng)險是不等人的。在保險消費(fèi)過程中不應(yīng)抱持“等”的態(tài)度，很多人等著等著就患病了，等著等著就錯過投保機(jī)會了。消費(fèi)者若真的擔(dān)心現(xiàn)在的產(chǎn)品不如重疾定義修訂后的產(chǎn)品好，可先夠買足額的定期重疾險作為過渡，但須衡量自身的年齡和身體健康狀況是否良好，若一般或較差，則應(yīng)抓緊時間投保長期重疾險，避免錯過末班車。

至于老保單會否適應(yīng)修訂后的新規(guī)范這個問題，目前并無相關(guān)消息。2007版重疾定義規(guī)范發(fā)布時，對此問題也未作出統(tǒng)一要求，而是在附則中表示，對本規(guī)范施行前簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。參照當(dāng)時的市場做法，保險公司可能會對老客戶的保單進(jìn)行升級，或按照對客戶有利的原則處理原有保單的理賠申請，即如果按照新規(guī)疾病定義賠付有利于客戶，則按新規(guī)賠付;如果舊保單有利于客戶，則按舊保單重疾定義進(jìn)行賠付。

對此，相信監(jiān)管部門會權(quán)衡各方利弊，作出應(yīng)對之策，消費(fèi)者不必過度擔(dān)心。畢竟，重疾定義的修訂目的就是方便消費(fèi)者比較和選擇產(chǎn)品，減少理賠糾紛。