嚴永俊

[摘要] 目的 探討了PICCO在糖尿病酮癥酸中毒患者容量復蘇中的運用觀察。方法 選取2017年12月—2018年12月期間該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒，分為對照組、觀察組，每組患者38例，對照組給予CVP監(jiān)測補液，觀察組通過PICCO監(jiān)測血流動力學指標進行液體管理，對比分析兩組患者的容量復蘇有效率。結果 觀察組患者容量復蘇有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 PICCO用于監(jiān)測糖尿病酮酸中毒血流動力學變化，指導液體治療，對維持血流動力學具有重要意義。

[關鍵詞] PICCO;糖尿病酮癥酸中毒;容量復蘇

[中圖分類號] R58 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2019）06（b）-0027-02

在糖尿病中，糖尿病酮癥酸中毒（diabetic keto acidosis，DKA）是最常見的急性并發(fā)癥，通常是因為缺乏胰島素導致的，在臨床上表現為血糖水平異常增加，血、尿酮體增加，產生代謝性酸中毒。該病具有病情較重、變化較快以及起病較快等特點，是導致糖尿病患者死亡的重要原因[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一種對重癥患者主要血流動力學參數進行監(jiān)測的技術，具有高效、微創(chuàng)、簡便的特點，其容量性指標胸腔內血容積指數（ITBVI）、血管外肺水指數（EVLWI）等可以可以很好的反映患者容量狀態(tài)[2]。該次研究選取2017年12月—2018年12月期間該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒患者作為研究對象，應用PICCO技術對其血流動力學進行監(jiān)測，探討了PICCO在糖尿病酮癥酸中毒患者容量復蘇中的應用，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究選取該院接收治療的76例糖尿病酮癥酸中毒患者作為研究對象，根據隨機表發(fā)分為對照組、觀察組，每組患者38例。對照組中，男性19例，女性19例;年齡在13～75歲之間，平均年齡（43.64±3.21）歲;病程在1.5～24年之間，平均病程為（9.19±2.14）年;Ⅰ型糖尿病19例，2型糖尿病19例;誘因：過度勞累2例、腦血管病4例、飲食不當9例、胰島素與降糖藥物應用不合理10例、感染13例。觀察組，男性18例，女性20例;年齡在14～74歲之間，平均年齡（44.12±2.63）歲。病程在2～23年之間，平均病程為（9.32±3.02）年;Ⅰ型糖尿病18例，2型糖尿病20例;誘因：過度勞累3例、腦血管病3例、飲食不當9例、胰島素與降糖藥物應用不合理10例、感染13例。經統(tǒng)計學分析，兩組患者在性別、年齡、誘因等基線資料上的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經過該院倫理委員會通過，且入組病例均簽署患者知情同意書。

1.2 ?臨床表現

所有患者中，全身痛者7例，呼吸深大且有爛蘋果味的9例，消瘦、多食、多飲、多尿者30例，惡心嘔吐且伴隨著腹痛的有14例，意識障礙者16例。尿糖均處于+++之上、尿酮處于+++～++++范圍、血糖在15.5～34.3 mmol/L范圍、血鈉在107～144 mmol/L范圍、血鉀在2.4～4.9 mmol/L、血pH處于7.09～7.34范圍，全部患者白細胞數量顯著升高。

1.3 ?治療方法

對照組：留置中心靜脈導管，結合心率、尿量、血壓等指標指導補液，給予預防感染、營養(yǎng)支持等治療。

觀察組：留置中心靜脈導管，經動脈行PICCO連續(xù)監(jiān)測，對SVV、EVLWI、ITBVI、GEDVI、CI等指數進行連續(xù)測定，結合監(jiān)測數據進行液體管理，補充生理鹽水、鉀鹽、胰島素等。

1.4 ?觀察指標

容量復蘇有效率（對患者心率、MAP、HCT、尿量等指標進行評價，分為顯效、有效、無效）。

1.5 ?統(tǒng)計方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對所獲數據資料進行分析。計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

對比分析兩組患者容量復蘇有效率。觀察組患者容量復蘇有效率顯著高于對照組，經統(tǒng)計學分析，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

當前，很多人認為DKA引發(fā)的休克是低血容量休克。糖尿病酮癥酸中毒時，因高血糖造成滲透性利尿，體液會隨著尿液大量丟失，因進食少、嘔吐以及惡心等加重脫水，使得有效循環(huán)血容量嚴重不足，造成低容量性休克。DKA合并休克時，失水量高達體重的10%以上[3]。一些DKA患者因為酸中毒較為嚴重，會導致阻力血管張力異常，抑制心肌功能，產生分布性休克，所以此類休克是分布性休克、低血容量并存，如果不能適當處理，會造成MODS，甚至是死亡。在臨床上，不管是什么原因造成的DKA，均會有不同程度的失水問題。液體復蘇自有效血容量嚴重缺乏導致血流動力學紊亂開始[4]。機體代償、無氧代謝、低血容量狀態(tài)均是重度血容量缺乏的標準來源。在臨床上，PLRT（被動抬腿實驗）、RSVT（收縮壓變異度）、PPV（脈壓變異度）、SVV（每搏量變異度）、CVP（中心靜脈壓）、尿量、HCT（血細胞比容）、BLC（乳酸）、MAP（平均動脈壓）、HR（心率）等均可作為判斷容量缺乏的指標。

PICCO是一種損傷小、低危險、精準技術，僅僅通過一中心動脈導管與靜脈導管便可以精確、連續(xù)監(jiān)測心搏量、外周血管阻力以及心排量等的變化。醫(yī)護人員可以結合PICCO儀監(jiān)測結果，運用利尿劑、膠體以及晶體等對患者進行液體管理;運用血管活性藥物調節(jié)患者心功能，使其維持在正常水平。PICCO將動脈波動曲線分析技術、肺溫度稀釋法結合，進行監(jiān)測。通過“熱稀釋”法對患者單次心排血量進行測量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積獲得連續(xù)監(jiān)測CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心臟前后負荷和血管阻力變化的各種參數，使危重患者的血流動力學監(jiān)測的準確性得到更進一步的提高[5-6]。

糖尿病酮癥酸中毒因為高滲性脫水、酸中毒以及水、電解質平衡紊亂等，快速大容量擴容會造成滲透壓、電解質濃度波動過快，導致腦水腫等并發(fā)癥，容量不足會對胰島素功能產生一定影響，循環(huán)不穩(wěn)定，進而對組織灌注產生一定影響。有效補液是搶救DKA合并休克患者成功的關鍵，最少構建兩條靜脈通路，有條件時可建立中心靜脈。糖尿病酮癥酸中毒患者尿糖會隨著水分排出、嚴重脫水，周圍末梢循環(huán)差，外周靜脈穿刺困難，輸液速度達不到，建立鎖骨下中心靜脈通路，行PICCO監(jiān)測，既可以補液糾正脫水、補充血容量糾正休克，又可結合監(jiān)測指標指導補液速度與補液量。DKA患者常伴隨腎、肺以及心等器官功能的損害，特別是老年人，快速大量補液會造成心力衰竭、腦水腫以及肺水腫等問題，加重病情，這也是造成患者死亡的重要原因。因此，合理、準確的補液量、補液速度可有效維持多臟器功能穩(wěn)定、防止大量補液造成并發(fā)癥的產生[7]。

該次研究結果顯示，觀察組患者容量復蘇有效率（18.42%）顯著高于對照組（2.63%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此可見，PICCO用于監(jiān)測糖尿病酮酸中毒血流動力學變化，指導液體治療，對維持血流動力學具有重要意義。

[參考文獻]

[1] ?馮麗芝，肖昌武，周青山，等.PICCO容量監(jiān)測在膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體復蘇中的臨床應用[J].醫(yī)學研究雜志，2018，47（3）：114-117.

[2] ?黃志軍.糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床急救探討[J].名醫(yī)，2018（12）：41.

[3] ?田艷，姚穎龍，趙海峰.探討糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床治療方法與效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018（A3）：87.

[4] ?王忻.以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的小兒糖尿病臨床治療探討[J].實用婦科內分泌雜志：電子版，2018，5（33）：116-117.

[5] ?王景峰.以酮癥酸中毒起病的初發(fā)糖尿病臨床特點分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（22）：20.

[6] ?杜盛.胰島素泵與胰島素持續(xù)靜脈滴注治療糖尿病酮癥酸中毒患者的療效比較[J].中國藥物經濟學，2018，13（10）：100-102.

[7] ?楊曉娟.兩種不同給藥方式治療酮癥酸中毒患者的臨床療效觀察[J].現代診斷與治療，2018，29（18）：2939-2941.

（收稿日期：2019-03-27）