闕利平, 熊 瑤, 程麗麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科, 湖北 武漢, 430030)

股骨干骨折通常由強(qiáng)大的直接暴力或間接暴力所引起，股骨干骨折在兒童骨折中最為常見，多發(fā)于低齡兒童[1]。臨床上由于醫(yī)保及醫(yī)院床位緊張等因素的限制，大多數(shù)患兒在住院1個(gè)月左右骨折達(dá)到臨床愈合即出院。但骨折完全恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而患兒的康復(fù)治療大部分在家中完成，有效的出院指導(dǎo)就顯得尤其關(guān)鍵。為提高對(duì)患兒出院指導(dǎo)的效果，小兒外科采用BOPPPS[2]模型將出院指導(dǎo)內(nèi)容分為導(dǎo)入(Bridge in)、學(xué)習(xí)目標(biāo)(Learning objective)、預(yù)評(píng)價(jià)(Pre-test)、參與式學(xué)習(xí)(Participatory learning)、后評(píng)價(jià)(Post-assessment)、總結(jié)(Summary)6個(gè)階段，對(duì)患兒家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，相對(duì)于傳統(tǒng)出院指導(dǎo)該模型具有分階段、連續(xù)性、目標(biāo)化、及時(shí)反饋的特點(diǎn)[3]，采用個(gè)體化、針對(duì)性的措施，可以提高學(xué)習(xí)的效果，使患兒家屬主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，掌握正確的居家護(hù)理方法并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年6月接受治療的股骨干骨折患兒及家長(zhǎng)各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合小兒股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家長(zhǎng)意識(shí)清醒可配合測(cè)評(píng)；③患兒家長(zhǎng)知情同意，愿意參加本研究；④患兒家長(zhǎng)無精神障礙、心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家長(zhǎng)意識(shí)障礙；②患兒家長(zhǎng)學(xué)習(xí)溝通障礙；③患兒家長(zhǎng)不愿參加本實(shí)驗(yàn)者。每對(duì)患兒及其家長(zhǎng)按隨機(jī)分組，分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40對(duì)(40例兒童、40例家長(zhǎng))。干預(yù)組患兒男18例，女22例；平均(8.04±1.96)歲；不完全骨折28例，完全骨折12例。對(duì)照組患兒男17例，女23例；平均(8.34±1.48)歲；不完全骨折33例，完全骨折7例。2組患兒年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組患兒家長(zhǎng)男13例，女27例；平均(28.32±5.32)歲，文化程度小學(xué)3例，初中8例，大專10例，本科及以上19例。對(duì)照組患兒家長(zhǎng)男10例，女30例；平均(30.23±6.89)歲，文化程度小學(xué)5例，初中10例，大專11例，本科及以上14例。2組患兒家長(zhǎng)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)出院指導(dǎo)

對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括出院后飲食、功能鍛煉方法、復(fù)查時(shí)間及方法等指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒家屬進(jìn)行單方面宣教。

1.2.2 基于BOPPPS模型的出院指導(dǎo)

干預(yù)組采用基于BOPPPS模型的出院指導(dǎo)。以護(hù)士為主體，醫(yī)生協(xié)助配合，成立以病房科室主任為組長(zhǎng)的BOPPPS干預(yù)小組，并明確成員工作職責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員包括：護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)BOPPPS干預(yù)措施實(shí)施的整個(gè)過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、考核、協(xié)調(diào)等工作；組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)方案實(shí)施的目的、流程、工作職責(zé)等培訓(xùn)；醫(yī)師2名，主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估、診斷、制定治療方案，告知護(hù)士和患兒家屬出院時(shí)間；?？谱o(hù)士3名，共同負(fù)責(zé)方案的評(píng)估、制訂和實(shí)施工作。基于BOPPPS模型的出院指導(dǎo)，其宣教過程按照6個(gè)階段進(jìn)行，依序?yàn)閷?dǎo)言、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測(cè)、參與式學(xué)習(xí)、后測(cè)及總結(jié)。

1.2.2.1 導(dǎo)言階段： 此階段的主要內(nèi)容為使患兒家屬形成主動(dòng)參與出院指導(dǎo)活動(dòng)的意識(shí)。BOPPPS干預(yù)小組成員向患兒及家屬解釋目的和內(nèi)容，填寫一般資料調(diào)查表，簽署知情同意書。將視頻、PPT、現(xiàn)場(chǎng)模擬等多種方式結(jié)合，向患兒及家屬講解骨折相關(guān)知識(shí)，即采用視覺、聽覺、模仿的方法，向患兒家屬介紹康復(fù)的案例，吸引其注意力，提高患兒家屬的興趣。每天固定時(shí)間播放，時(shí)間為15 min，同時(shí)建立BOPPPS干預(yù)小組微信群，以方便交流。

1.2.2.2 學(xué)習(xí)目標(biāo)階段： 此階段的主要內(nèi)容為制定具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，如出院指導(dǎo)對(duì)象、學(xué)習(xí)內(nèi)容。BOPPPS干預(yù)小組查房，根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，初步預(yù)估出院時(shí)間，根據(jù)患兒家屬的需求制定具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)目標(biāo)包括：①掌握骨折護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提高骨折護(hù)理水平；②掌握骨折出院后的健康問題，針對(duì)性給予居家護(hù)理方法。

1.2.2.3 前測(cè)階段： 此階段的主要內(nèi)容為了解家屬對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的掌握程度。在出院指導(dǎo)活動(dòng)前對(duì)患兒家屬進(jìn)行提問，了解家屬知識(shí)掌握情況，對(duì)患兒家屬有疑問的地方進(jìn)行解答，了解其知識(shí)掌握程度及對(duì)心理護(hù)理、生活護(hù)理、健康指導(dǎo)、安全護(hù)理、康復(fù)護(hù)理的需求。

1.2.2.4 參與式學(xué)習(xí)階段： 此階段為核心階段，主要內(nèi)容為讓患兒家屬主動(dòng)參與其中。BOPPPS干預(yù)小組從心理精神、生活護(hù)理、健康指導(dǎo)、安全護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，具體措施：①心理精神方面；指導(dǎo)患兒家屬學(xué)會(huì)換位思考，從患兒的角度出發(fā)，了解患兒的心理需求，對(duì)其表示理解、尊重，并給予安慰和鼓勵(lì)，鼓勵(lì)患兒積極配合康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)家屬、朋友等及時(shí)探視，給予家庭和社會(huì)支持。讓患兒家屬通過微信群分享骨折居家護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)，病友家長(zhǎng)之間互相分享經(jīng)驗(yàn)，使家屬提高治療和康復(fù)的信心；②生活護(hù)理：穿衣服先穿患側(cè)再穿健側(cè)，脫衣服先脫健側(cè)再脫患側(cè)。合理膳食，予以營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食，適當(dāng)增加粗纖維食物攝入，保持大便通暢，禁忌油膩、辛辣食物；③健康指導(dǎo)：患兒要長(zhǎng)期臥床休息，保持床單位干凈整潔，定時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行翻身按摩，按摩受壓部位，受壓處可予以潤(rùn)膚露涂抹，避免壓瘡發(fā)生。告知門診復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)，護(hù)士在患兒復(fù)診前在微信群里提醒家長(zhǎng)。發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)，同時(shí)留有小組成員電話，告知家屬有問題可隨時(shí)咨詢；④安全護(hù)理：患兒臥床時(shí)可使用防護(hù)護(hù)欄，告知患兒有需要時(shí)切忌自己?jiǎn)为?dú)行動(dòng)，及時(shí)尋求家人幫助，避免墜床?；純合麓不顒?dòng)時(shí)，可根據(jù)患兒病情教會(huì)家屬使用輪椅或拐杖，輔助通行，避免跌倒。⑤康復(fù)護(hù)理：依托實(shí)物進(jìn)行宣教，給患兒家屬發(fā)放模擬假人，BOPPPS干預(yù)小組成員先進(jìn)行操作演示講解要點(diǎn)，家屬現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際操作，小組成員發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題并予以解答。

1.2.2.5 后測(cè)階段： 此階段的主要內(nèi)容為再次檢查患兒家屬對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況。參與式學(xué)習(xí)結(jié)束后，護(hù)士采用家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷、骨折患者出院前居家護(hù)理需求預(yù)測(cè)量表對(duì)患兒家屬的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)其中存在的問題提出改進(jìn)意見。

1.2.2.6 總結(jié)： 此階段的主要內(nèi)容為總結(jié)和反饋。BOPPPS干預(yù)小組成員同家屬共同回顧此次學(xué)習(xí)過程，家屬分享學(xué)習(xí)心得，小組成員分析并解決其遇到的困難，同時(shí)對(duì)家屬知識(shí)欠缺部分進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，從而更好地指導(dǎo)患兒家屬對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)護(hù)理，提高患兒的生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷評(píng)分

運(yùn)用趙艷君等[4]設(shè)計(jì)的家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷，此問卷為自行設(shè)計(jì)的問卷，體現(xiàn)了家長(zhǎng)對(duì)患兒骨折護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握情況，包括骨折的觀察要點(diǎn)、體位要求與功能鍛煉，共7個(gè)條目，條目數(shù)對(duì)應(yīng)答對(duì)題目數(shù)，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，得分越高，知識(shí)掌握情況越好。經(jīng)過5位專家審閱，評(píng)定者間的一致性為0.857，內(nèi)容一致性較好。量表的條目水平在0.8～1.0之間，效度較好。

1.3.2 出院前居家護(hù)理需求預(yù)測(cè)量表評(píng)分

利用崔立敏等[5]設(shè)計(jì)的骨折患者出院前對(duì)居家護(hù)理需求預(yù)測(cè)量表，由家長(zhǎng)代患兒回答，該量表分為5個(gè)維度32個(gè)條目，需要計(jì)1分，不需要計(jì)0分，總分為32分，得分越高表示居家護(hù)理需求越高。該量表總問卷Cronbach'sα系數(shù)為0.814，提示量表有較高的信度，其中心理精神護(hù)理需求維度為0.948，生活護(hù)理需求維度為0.797，健康指導(dǎo)需求維度為0.851，安全護(hù)理需求和康復(fù)指導(dǎo)需求維度分別為 0.830和0.875。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后患兒家長(zhǎng)骨折知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)前，2組患兒家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患兒家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組干預(yù)前后家長(zhǎng)骨折知識(shí)掌握情況比較 分

2.2 2組干預(yù)前后患兒居家護(hù)理需求情況比較

干預(yù)前，2組患兒居家護(hù)理需求評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患兒居家護(hù)理需求評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后患兒居家護(hù)理需求預(yù)測(cè)量表 分

3 討論

本研究的主要參與者是患兒家屬[6]，護(hù)士通過BOPPPS模型開展相應(yīng)出院指導(dǎo)，有條不紊地向兒童及家屬講解骨折疾病及護(hù)理相關(guān)知識(shí)及正確的患肢康復(fù)訓(xùn)練方法，在較高程度上迎合了兒童病例的需求，提高了家屬骨折知識(shí)掌握率，使其用科學(xué)的方法指導(dǎo)患兒康復(fù)。干預(yù)后，干預(yù)組患兒家長(zhǎng)骨折知識(shí)問卷評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說明BOPPPS模型在提高小兒股骨干骨折家屬知識(shí)掌握程度方面有效。這與李慧[7]相關(guān)研究類似，兒童發(fā)生骨折后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的知識(shí)宣教，并給予有目的、有計(jì)劃的康復(fù)指導(dǎo)，可以提高患兒生存質(zhì)量。

居家護(hù)理是社區(qū)護(hù)理的基本服務(wù)形式之一[8]。研究[9]顯示，居家護(hù)理能促進(jìn)患者健康恢復(fù)，降低慢性病患者反復(fù)入院率，明顯縮短患者住院時(shí)間，提高病床使用率，提高患者及照顧者的滿意度，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理僅強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的作用，對(duì)患者的配合和執(zhí)行情況不夠重視，忽略了患者本身在治療與康復(fù)中的能動(dòng)作用，護(hù)理效果仍有較大的提升空間[10]?，F(xiàn)階段護(hù)理模式已轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?，?qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)的重要性，激發(fā)患者的積極性，同時(shí)也要求照顧者參與，共同促進(jìn)患者的康復(fù)，理解和體諒患者[11-12]?；純旱男枨笾饕憩F(xiàn)在心理精神、生活護(hù)理、健康指導(dǎo)、安全護(hù)理、康復(fù)護(hù)理方面。通過基于BOPPPS模型的出院指導(dǎo)，患兒居家護(hù)理需求評(píng)分低于常規(guī)出院指導(dǎo)的患兒(P<0.05)。這說明，干預(yù)后患兒家長(zhǎng)的護(hù)理能力提高，患兒的居家護(hù)理需求降低，基于BOPPPS模型的出院指導(dǎo)主要目的是為了讓照顧者知道如何護(hù)理、如何更好地護(hù)理，通過循序漸進(jìn)的過程使照顧者主動(dòng)參與股骨干骨折的護(hù)理活動(dòng)。與劉寧[13]的研究結(jié)果相類似。

綜上所述，對(duì)股骨干骨折患兒實(shí)施BOPPPS模型的出院指導(dǎo)方法，提高了患兒家長(zhǎng)骨折知識(shí)掌握情況及居家護(hù)理能力，提高了照顧者的居家護(hù)理能力及知識(shí)掌握程度，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。但現(xiàn)階段BOPPPS模型主要用于教學(xué)，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用較少，臨床應(yīng)展開推廣。