馬 靜, 陸 皓, 漢瑞娟, 高 昱, 劉雅萍, 趙 霞

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 甘肅 蘭州, 7300002. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤部保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院 護(hù)理部, 甘肅 蘭州, 730050)

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深加快，社會(huì)對(duì)老年護(hù)理人員的需求不斷增加[1]。然而，護(hù)生作為未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，其老年護(hù)理就業(yè)意愿卻不容樂(lè)觀(guān)[2]。老年護(hù)理人員的匱乏已成為制約老年事業(yè)發(fā)展的瓶頸[3]。《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》和《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出推進(jìn)涉老相關(guān)專(zhuān)業(yè)教育體系建設(shè)，加強(qiáng)老年護(hù)理人才培養(yǎng)，大力推進(jìn)老年護(hù)理[4-5]。國(guó)外多項(xiàng)研究[6-7]表明，實(shí)習(xí)質(zhì)量影響護(hù)生職業(yè)選擇，已從醫(yī)院、社區(qū)多層面開(kāi)展調(diào)查和干預(yù)等研究。我國(guó)老年護(hù)理教育起步較晚，相關(guān)研究?jī)H為從業(yè)意愿的調(diào)查，尚缺乏從實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)探究影響因素的研究。本研究旨在通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談的方式深入了解護(hù)生實(shí)習(xí)期間老年護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn)，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，為制定提升其老年護(hù)理從業(yè)意愿的策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法于2018年9月—12月選取蘭州市3所三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生；②在老年患者較多(老年患者占科室總住院人數(shù)2/3及以上)的科室實(shí)習(xí)過(guò)或正在實(shí)習(xí)；③同意參與本研究，簽署了知情同意書(shū)；④能清楚地表達(dá)自己內(nèi)心想法。排除標(biāo)準(zhǔn)：尚未在老年患者較多的科室實(shí)習(xí)的護(hù)生。以資料達(dá)到飽和為原則，共計(jì)選擇了12名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對(duì)象的一般資料，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查護(hù)生的一般資料(n =12)

注：*表示老年患者較多科室實(shí)習(xí)的時(shí)間

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談的方式搜集資料。研究者向被研究者詳細(xì)講述本研究的主要目的、方法，在征求研究對(duì)象同意的前提下，與被觀(guān)察者就訪(fǎng)談時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)事宜進(jìn)行商議，選安靜、保護(hù)隱私的環(huán)境按制定的提綱進(jìn)行訪(fǎng)談，以開(kāi)放性問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)：①請(qǐng)談?wù)勀趯?shí)習(xí)過(guò)程中護(hù)理老年患者的經(jīng)歷與感受；②帶教老師如何開(kāi)展老年護(hù)理教學(xué)？③您愿意將來(lái)繼續(xù)護(hù)理老年人嗎？為什么？對(duì)重要信息適當(dāng)追加問(wèn)題和重復(fù)。用編碼代替姓名，全程錄音并記錄研究對(duì)象語(yǔ)氣、表情和肢體動(dòng)作等非言語(yǔ)資料。每名受訪(fǎng)者訪(fǎng)談時(shí)間30～60 min。訪(fǎng)談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名研究者將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法，進(jìn)行整理、分析、提煉主題，最后返回受訪(fǎng)者進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理老年患者的消極體驗(yàn)

2.1.1 交流溝通困難： 老年患者聽(tīng)力下降、只講方言致使一般溝通有障礙。護(hù)生在病情及預(yù)后方面給予老年患者解釋和安慰，對(duì)“度”的把握很重要。N1：“有的老人不會(huì)說(shuō)普通話(huà)。講半天根本聽(tīng)不懂，沒(méi)有家屬工作根本不能開(kāi)展?！?N9：“一位七十多歲骨折老人很難受，每次巡視時(shí)，都會(huì)抓住我的手，說(shuō)她不行了要死了。我安慰她會(huì)康復(fù)好起來(lái)的。但老師說(shuō)不要這樣說(shuō)?！?N4：“家屬要求對(duì)老人隱瞞病情，溝通的時(shí)候老人比較敏感，我也怕前后矛盾了不知道該怎么說(shuō)。”

2.1.2 理論和實(shí)踐的差距： 護(hù)生實(shí)習(xí)前并沒(méi)有接觸過(guò)老年護(hù)理工作，學(xué)校所學(xué)知識(shí)難以應(yīng)對(duì)老年患者多種慢病共存的臨床實(shí)際情況，實(shí)習(xí)中面臨諸多挑戰(zhàn)。N10：“下臨床之前，我沒(méi)感覺(jué)老年病人與普通患者有多大區(qū)別，具體到科室，才發(fā)現(xiàn)工作太難做了，吃喝拉撒都得我們管?！?N4：“一位爺爺餐后血糖高，我想告訴他飯后多活動(dòng)，可他連床都下不了。想說(shuō)少吃些湯飯，可他牙口和胃都不好，吃的本來(lái)就少。課本上的方法都不奏效?！盢10：“老人同樣范圍的血壓值，在有的科是高值，但在有的科是正常值。課本上也找不到答案?！?/p>

2.1.3 工作任務(wù)繁重壓力大： 老年患者由于身體和疾病的限制，長(zhǎng)期臥床或不能自理，生活護(hù)理內(nèi)容較多。N8：“老年患者涉及的操作比較多，除了霧化、吸痰、測(cè)血糖、防血栓等，還要時(shí)不時(shí)翻身，清理大小便。好累啊！”N12：“老年人記性不好，得時(shí)時(shí)去看看，吃藥、護(hù)理得多囑咐，很多事情得反復(fù)多次講解?！盢4：“有的老年患者病情危重，沒(méi)意識(shí)，護(hù)理他們時(shí)感覺(jué)很壓抑，去世了心里很難受?！?/p>

2.1.4 知識(shí)能力不足： 臨床實(shí)踐是考察知識(shí)和能力的有效工具。護(hù)生通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)諸多不足。N8：“臨床中遇到的零碎小問(wèn)題特別多，感覺(jué)它們之間是有關(guān)聯(lián)的，能提前培訓(xùn)一下，工作中就會(huì)有預(yù)見(jiàn)性，不會(huì)像個(gè)無(wú)頭蒼蠅了?！?N7：“有的老人很固執(zhí)，他的藥物服用方法和以前不同時(shí)，他總是問(wèn)我為什么和以前不一樣？”N5：“都說(shuō)久病成醫(yī)，老年患者長(zhǎng)期慢病狀態(tài)對(duì)藥物和治療很清楚，經(jīng)常會(huì)問(wèn)倒我們?！?/p>

2.2 老年護(hù)理實(shí)踐積極體驗(yàn)

2.2.1 老年患者寬容、易相處： 老年患者對(duì)實(shí)習(xí)生比較寬容，激發(fā)護(hù)生共情能力。N3：“老年人都比較孤單，和他們多聊聊天都成朋友了，挺好護(hù)理的?！?N11：“我喜歡護(hù)理老年人，他們大多很寬容，愿意給實(shí)習(xí)生提供練習(xí)的機(jī)會(huì)?！?N2：“住院老人很可憐，渾身的病痛，老年階段是每個(gè)人都要經(jīng)歷的，應(yīng)該得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理?！?/p>

2.2.2 各項(xiàng)能力得到提升： 老年患者護(hù)理內(nèi)容較多，使護(hù)生在大量反復(fù)的實(shí)踐中鍛煉了技能。實(shí)習(xí)中所學(xué)也能應(yīng)用到生活中，使護(hù)生頗有成就感。N6：“隨著實(shí)習(xí)的深入，各項(xiàng)操作我已掌握。我也會(huì)試著在護(hù)理的過(guò)程中給患者和家屬穿插講些專(zhuān)業(yè)知識(shí)?！?N3：“我能熟練地指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰的方法，并陪著他們一起做，家屬反映效果很好?！?N11：“在老年人多的科室實(shí)踐后，穿刺技術(shù)有了很大的提高?！?/p>

2.2.3 帶教老師榜樣作用： 護(hù)生老年護(hù)理實(shí)踐初期心理落差大，但帶教老師以自身專(zhuān)業(yè)表現(xiàn)帶給護(hù)生積極影響。N6：“老師給病人換尿墊和清理排泄物時(shí)很自然，沒(méi)有厭惡嫌棄感，我也就慢慢適應(yīng)了這類(lèi)工作?！盢2：“老師對(duì)老人很有耐心，我學(xué)著她的方式和老人溝通，效果很好?！盢7：“當(dāng)我工作中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，老師會(huì)盡快糾正，并指導(dǎo)我今后的工作。而不是把我們當(dāng)免費(fèi)勞動(dòng)力使?！?/p>

3 討論

護(hù)生在臨床實(shí)踐中的體驗(yàn)是消極和積極共存的，體驗(yàn)更積極的護(hù)生其老年護(hù)理從業(yè)意愿也是肯定的。溝通障礙是護(hù)生群體普遍存在的短板，但不乏個(gè)別護(hù)生以溝通為基礎(chǔ)，適時(shí)宣教，與老年患者相處融洽，工作順利開(kāi)展。老年護(hù)理工作任務(wù)繁重且具有挑戰(zhàn)性，部分護(hù)生只感受到工作負(fù)荷重，壓力大。但也有護(hù)生以帶教老師為榜樣，從富有挑戰(zhàn)的實(shí)踐中積極學(xué)習(xí)，變壓力為動(dòng)力，使得各方面能力得到提升。由此可見(jiàn)，護(hù)生實(shí)踐體驗(yàn)不僅與其輪轉(zhuǎn)的科室環(huán)境及帶教老師相關(guān)[8-9]，還與護(hù)生個(gè)人綜合素質(zhì)密切相關(guān)。因此，建議從科室環(huán)境、帶教老師和護(hù)生自身三方面積極采取措施，將護(hù)生消極體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為積極體驗(yàn)，提升老年護(hù)理實(shí)踐效果。

3.1 針對(duì)不同科室環(huán)境提升護(hù)理體驗(yàn)

綜合護(hù)生老年護(hù)理輪轉(zhuǎn)科室將其劃分為老年專(zhuān)科、普通科室和特殊科室三類(lèi)來(lái)分別討論。

3.1.1 推廣老年專(zhuān)科帶教： 護(hù)生在干部病房和老年科由于帶教老師專(zhuān)科突出，且注重護(hù)生與患者交流溝通方式和內(nèi)容的指導(dǎo)，有充分的時(shí)間來(lái)講課和答疑，平時(shí)會(huì)宣講國(guó)家在老年護(hù)理方面的政策制度，護(hù)生得到全面支持而體驗(yàn)較積極。Levett等[10]的研究也證實(shí)了科室環(huán)境的重要性。因此，各實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)注重老年專(zhuān)科帶教并全院學(xué)習(xí)推廣是提升護(hù)生老年護(hù)理實(shí)習(xí)體驗(yàn)的有效策略。

3.1.2 加強(qiáng)普通科室老年教學(xué)： 心血管內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等科室老年患者人數(shù)占科室住院人數(shù)的比例高達(dá)70%。而護(hù)生在這些科護(hù)理體驗(yàn)一般，分析其原因主要為帶教著重于專(zhuān)科實(shí)踐指導(dǎo)，缺乏系統(tǒng)的老年護(hù)理教學(xué)。此類(lèi)科室老年患者較多，實(shí)習(xí)期間輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，是護(hù)生實(shí)踐老年護(hù)理的重要場(chǎng)所。因此，實(shí)習(xí)醫(yī)院要重視此類(lèi)科室，制定老年護(hù)理實(shí)踐具體內(nèi)容及考核方案[11]，針對(duì)性地加強(qiáng)老年護(hù)理教學(xué)。帶教老師多參加相關(guān)培訓(xùn)，自身理論扎實(shí)的同時(shí)豐富教法，開(kāi)展基于老年患者各功能衰退和慢性病共存的情況進(jìn)行病情觀(guān)察及處理、操作注意事項(xiàng)、交流溝通和健康教育等多方面綜合的系統(tǒng)教學(xué)。還應(yīng)注重發(fā)揮護(hù)生的主體性，充分利用實(shí)習(xí)中的零碎時(shí)間和豐富案例，鍛煉其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.1.3 關(guān)注特殊科室體驗(yàn)： ICU和血透科的護(hù)生體驗(yàn)最消極。護(hù)生難以應(yīng)對(duì)ICU工作負(fù)荷重、病情觀(guān)察及處理，且護(hù)患溝通匱乏，經(jīng)歷患者死亡留有心理陰影等使護(hù)生承受著身心雙重壓力。血透科的老年患者由于病情原因，對(duì)護(hù)理操作要求高，護(hù)生感覺(jué)不被患者信任。建議輪轉(zhuǎn)安排時(shí)由普通科室再過(guò)渡到特殊重癥。此類(lèi)科室要重視護(hù)生的情感體驗(yàn)和壓力感受，給予合理引導(dǎo)和充分支持[12]，具體應(yīng)對(duì)措施還有待進(jìn)一步研究。

3.2 發(fā)揮帶教榜樣作用提升積極體驗(yàn)

社會(huì)上年齡歧視普遍存在。護(hù)生對(duì)老年人及老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)的偏見(jiàn)和刻板印象，導(dǎo)致老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)是護(hù)生最不愿意從事的領(lǐng)域之一[13-14]。護(hù)生老年護(hù)理實(shí)踐中的積極體驗(yàn)有助于降低其年齡歧視[15-16]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生通過(guò)實(shí)踐對(duì)老年人有了積極的改觀(guān)，對(duì)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)有了理性的認(rèn)識(shí)。Brown等[17]研究也證實(shí)護(hù)生經(jīng)歷了教師指導(dǎo)、科室支持的高質(zhì)量實(shí)踐，更有可能以有利的角度看待老年護(hù)理。所以，在實(shí)踐中帶教老師可結(jié)合服務(wù)性學(xué)習(xí)[16]，從以下三方面增強(qiáng)護(hù)生積極體驗(yàn)：①正確認(rèn)識(shí)老年人群，總結(jié)老年人的積極品質(zhì)，降低年齡歧視；②正確看待老年護(hù)理工作，通過(guò)豐富實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)反思來(lái)充實(shí)提升自己；③帶教老師積極引導(dǎo)、及時(shí)疏導(dǎo)，組織分享積極體驗(yàn)，使其以樂(lè)觀(guān)的心態(tài)學(xué)習(xí)和工作。

3.3 護(hù)生自身能力提高

3.3.1 交流溝通技能提升： 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)愿意護(hù)理老年患者的護(hù)生共同的特點(diǎn)為善于與老年患者溝通，基于溝通能力的健康教育是其職業(yè)成就感來(lái)源。然而，交流溝通仍是大多數(shù)護(hù)生實(shí)習(xí)中的一大弱項(xiàng)[18-19]。周玉峰[20]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)生臨床溝通過(guò)程中存在缺乏溝通技巧與主動(dòng)溝通意識(shí)，自信不足，缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，患者對(duì)護(hù)生不信任等諸多問(wèn)題。凌陶等[21]研究表明，實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)護(hù)患溝通實(shí)踐課程有較高的需求。由此可見(jiàn)，在臨床實(shí)習(xí)期對(duì)護(hù)生開(kāi)展溝通知識(shí)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)的宣教培訓(xùn)，實(shí)踐各種臨床溝通案例和系統(tǒng)化專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)是很有必要的，有助于提升護(hù)生溝通能力和老年護(hù)理成就感。

3.3.2 自主學(xué)習(xí)能力提升： 自主學(xué)習(xí)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展、知識(shí)不斷更新背景下護(hù)生應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜情境及理論實(shí)踐差距的有效措施[22]。帶教老師不僅是知識(shí)的傳授者，更應(yīng)是護(hù)生自主學(xué)習(xí)的促進(jìn)者?？赏ㄟ^(guò)提出明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)來(lái)促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)。護(hù)生自身也要注重高效的學(xué)習(xí)策略，結(jié)合同伴交流協(xié)作，提升其自主學(xué)習(xí)能力，快速適應(yīng)老年護(hù)理的發(fā)展[23]。

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生進(jìn)行老年護(hù)理學(xué)習(xí)和實(shí)踐的寶貴機(jī)會(huì)。本研究通過(guò)訪(fǎng)談實(shí)習(xí)護(hù)生老年護(hù)理體驗(yàn)，從消極和積極兩方面進(jìn)行分析，提出應(yīng)針對(duì)老年專(zhuān)科、普通科室和特殊科室三類(lèi)臨床環(huán)境加強(qiáng)老年護(hù)理教學(xué)；帶教老師引導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)識(shí)老年患者和老年護(hù)理工作；注重護(hù)生交流溝通和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的建議。我國(guó)老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，老年護(hù)理人才短缺是制約我國(guó)老年護(hù)理發(fā)展的重要原因。當(dāng)前國(guó)情下各高校和實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)需關(guān)注護(hù)生老年護(hù)理實(shí)踐體驗(yàn)，以提升其老年護(hù)理從業(yè)意愿，應(yīng)對(duì)日漸增長(zhǎng)的老年護(hù)理需求。