袁 媛, 蔡桂蘭, 謝 萍, 吳 蘇, 王菁菁, 戴玉春

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 內(nèi)科教研室, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 2. 腦科中心; 3. 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

急性腦梗死是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2016年中國(guó)腦卒中大會(huì)的報(bào)告顯示：我國(guó)腦卒中致殘率高達(dá)75%[2]，是成年人致殘最常見(jiàn)的原因[3]。2019年數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為我國(guó)致死和致殘的首位原因[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，超早期康復(fù)有助于腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，是超早期康復(fù)中最重要的內(nèi)容。2007年國(guó)外學(xué)者Bernhardt等首次提出超早期活動(dòng)的概念，是指卒中發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行一定頻率的離床活動(dòng)，包括離床坐位、站立、行走、床椅轉(zhuǎn)移等[7-8]。本科室對(duì)急性腦梗死患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)實(shí)施超早期活動(dòng)，取得了較為顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心2017年3月—2018年2月收治的65例急性腦梗死患者為對(duì)照組，2018年3月—2019年2月收治的65例急性腦梗死患者為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組退出1例，失訪1例，對(duì)照組失訪4例，最終試驗(yàn)組63例，對(duì)照組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死；②腦梗死發(fā)生后24 h內(nèi)收入腦科中心；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重軀體疾?。虎垡庾R(shí)障礙或有精神疾患不能參加研究者；④不愿參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理： 對(duì)照組根據(jù)急性腦梗死患者護(hù)理常規(guī)在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等。護(hù)理過(guò)程中與康復(fù)科醫(yī)生一起指導(dǎo)早期康復(fù)，如床上主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、良肢位的擺放等，講解早期離床活動(dòng)的方法，但不強(qiáng)調(diào)患者離床活動(dòng)的開始時(shí)間及每次離床活動(dòng)的時(shí)間與頻率，根據(jù)患者病情對(duì)坐立、站立和行走等方面進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2 超早期活動(dòng)干預(yù)： 試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予超早期活動(dòng)干預(yù)。活動(dòng)時(shí)間為卒中這一事件發(fā)生后的24 h內(nèi)。活動(dòng)內(nèi)容為在護(hù)士和康復(fù)科醫(yī)生的幫助下的離床活動(dòng)，包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立、行走等?；顒?dòng)頻率為2次/d，30 min/次，但應(yīng)注意以患者不覺(jué)疲勞為宜，若患者有疲勞感或不適感，應(yīng)減少活動(dòng)時(shí)間，增加活動(dòng)次數(shù)。在超早期活動(dòng)的最初3 d內(nèi)，需監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征?；顒?dòng)持續(xù)整個(gè)住院期間，每日需記錄當(dāng)日下床活動(dòng)的時(shí)間與次數(shù)。第一階段是患者卒中發(fā)生后的24 h內(nèi)，指導(dǎo)患者良肢位的擺放、床上體位改變、Bobath握手等，康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者床椅轉(zhuǎn)移及每日2次的離床坐位。第二階段為完成第一階段目標(biāo)后，高年資護(hù)士對(duì)患者的基本情況及肌力進(jìn)行評(píng)估，患者肌力3級(jí)及以上時(shí)在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行床邊站立的訓(xùn)練。第三階段為完成第二階段目標(biāo)后增加離床活動(dòng)的時(shí)間。由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者完成起坐訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練、足跟著地訓(xùn)練、床邊日常生活訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、患側(cè)下肢內(nèi)收外展訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下樓訓(xùn)練等。第四階段為出院前的評(píng)估及指導(dǎo)正常行走的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于超早期康復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①超早期活動(dòng)安全性指標(biāo)：病死率；腦梗死進(jìn)展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。本研究中對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月，并記錄患者病死率、不良事件的發(fā)生率。②超早期活動(dòng)有效性指標(biāo)：肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥；患者住院時(shí)間；神經(jīng)功能缺損程度；殘疾程度；50 m獨(dú)立行走能力；日常生活能力；生活質(zhì)量等。本研究中記錄患者干預(yù)14 d或出院時(shí)以及3個(gè)月后的并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院時(shí)間、日常生活能力(ADL)、生活質(zhì)量腦卒中影響量表(SIS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組性別、年齡、文化程度及卒中部位、就診時(shí)間、ADL及SIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者安全性指標(biāo)比較

至隨訪期末，2組均未出現(xiàn)患者死亡。至隨訪期末，試驗(yàn)組有2例神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，1例梗死復(fù)發(fā)，1例顱內(nèi)出血；對(duì)照組有2例神經(jīng)功能缺損進(jìn)展，2例梗死復(fù)發(fā)，1例顱內(nèi)出血。2組安全性指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者有效性指標(biāo)比較

試驗(yàn)組無(wú)1例患者發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組5(8.20%)例發(fā)生并發(fā)癥，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.381，P=0.026)。試驗(yàn)組平均住院天數(shù)為(7.60±2.36)d，對(duì)照組為(11.74±2.64)d，試驗(yàn)組平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.205，P<0.001)。試驗(yàn)組干預(yù)14 d或出院時(shí)及3個(gè)月后ADL、SIS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

分

3 討論

研究[9]顯示，早期康復(fù)可有效減少腦梗死患者的梗死體積，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)。超早期活動(dòng)的安全性曾受到國(guó)內(nèi)外研究者的爭(zhēng)議[10]，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)來(lái)證明其安全性并取得了一定的效果。本研究結(jié)果顯示，2組患者隨訪期末均未出現(xiàn)死亡病例，提示超早期活動(dòng)與常規(guī)護(hù)理相比較，不會(huì)增加急性腦梗死患者的死亡率，這與Poletto等[11]報(bào)道相似。本研究中，2組腦不良事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Sorbello等[12]研究結(jié)果相似，提示超早期活動(dòng)并不會(huì)增加腦梗死進(jìn)展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。因此，對(duì)于急性腦梗死患者而言，發(fā)病后24 h內(nèi)即進(jìn)行超早期運(yùn)動(dòng)是安全的。

腦卒中早期康復(fù)護(hù)理理念及探討腦的可塑性和功能重組的時(shí)機(jī)是神經(jīng)康復(fù)的重要基礎(chǔ)。臨床康復(fù)研究[13]證明，早期康復(fù)護(hù)理有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，提高生活質(zhì)量。目前，對(duì)于腦梗死急性期患者，醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注的是生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，使患者處于臥床狀態(tài)，而忽視了早期活動(dòng)的重要性。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)離床活動(dòng)，研究結(jié)果顯示，超早期活動(dòng)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，這與Tyedin等[14-16]研究結(jié)果相似。急性腦梗死患者超早期活動(dòng)有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，保護(hù)腦組織，增加缺血皮層的腦灌注，而長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，超早期活動(dòng)可預(yù)防及減少腦梗死相關(guān)并發(fā)癥，被國(guó)內(nèi)外指南推薦[17-18]。超早期活動(dòng)能更有效促進(jìn)軀體功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力，使其更快地重返、融入社會(huì)，而這又能改善患者的心理狀況，進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，超早期活動(dòng)應(yīng)用于急性腦梗死患者的早期康復(fù)中是安全的，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者日常生活能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床上推廣運(yùn)用。本研究中納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，可在今后的研究中加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)超早期活動(dòng)的安全性及有效性。