袁 媛, 蔡桂蘭, 謝 萍, 吳 蘇, 王菁菁, 戴玉春
(1. 揚州大學(xué)護理學(xué)院 內(nèi)科教研室, 江蘇 揚州, 225000; 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 2. 腦科中心; 3. 護理部, 江蘇 揚州, 225001)
急性腦梗死是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病,臨床表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2016年中國腦卒中大會的報告顯示:我國腦卒中致殘率高達75%[2],是成年人致殘最常見的原因[3]。2019年數(shù)據(jù)顯示,腦卒中已成為我國致死和致殘的首位原因[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn),超早期康復(fù)有助于腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥,是超早期康復(fù)中最重要的內(nèi)容。2007年國外學(xué)者Bernhardt等首次提出超早期活動的概念,是指卒中發(fā)生后24 h內(nèi)進行一定頻率的離床活動,包括離床坐位、站立、行走、床椅轉(zhuǎn)移等[7-8]。本科室對急性腦梗死患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)實施超早期活動,取得了較為顯著的效果,現(xiàn)報告如下。
選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心2017年3月—2018年2月收治的65例急性腦梗死患者為對照組,2018年3月—2019年2月收治的65例急性腦梗死患者為試驗組,試驗組退出1例,失訪1例,對照組失訪4例,最終試驗組63例,對照組61例。納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性缺血性腦卒中的診斷標準,并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死;②腦梗死發(fā)生后24 h內(nèi)收入腦科中心;③意識清楚,生命體征平穩(wěn);④知情同意參加本研究。排除標準:①入院后1 h內(nèi)病情惡化,合并進展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②合并其他嚴重軀體疾??;③意識障礙或有精神疾患不能參加研究者;④不愿參加研究者。
1.2.1 常規(guī)護理: 對照組根據(jù)急性腦梗死患者護理常規(guī)在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下實施標準護理,包括基礎(chǔ)護理、用藥護理、心理護理等。護理過程中與康復(fù)科醫(yī)生一起指導(dǎo)早期康復(fù),如床上主動及被動運動、良肢位的擺放等,講解早期離床活動的方法,但不強調(diào)患者離床活動的開始時間及每次離床活動的時間與頻率,根據(jù)患者病情對坐立、站立和行走等方面進行指導(dǎo)。
1.2.2 超早期活動干預(yù): 試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予超早期活動干預(yù)?;顒訒r間為卒中這一事件發(fā)生后的24 h內(nèi)?;顒觾?nèi)容為在護士和康復(fù)科醫(yī)生的幫助下的離床活動,包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立、行走等?;顒宇l率為2次/d,30 min/次,但應(yīng)注意以患者不覺疲勞為宜,若患者有疲勞感或不適感,應(yīng)減少活動時間,增加活動次數(shù)。在超早期活動的最初3 d內(nèi),需監(jiān)測患者各項生命體征?;顒映掷m(xù)整個住院期間,每日需記錄當日下床活動的時間與次數(shù)。第一階段是患者卒中發(fā)生后的24 h內(nèi),指導(dǎo)患者良肢位的擺放、床上體位改變、Bobath握手等,康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者床椅轉(zhuǎn)移及每日2次的離床坐位。第二階段為完成第一階段目標后,高年資護士對患者的基本情況及肌力進行評估,患者肌力3級及以上時在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進行床邊站立的訓(xùn)練。第三階段為完成第二階段目標后增加離床活動的時間。由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者完成起坐訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練、足跟著地訓(xùn)練、床邊日常生活訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、患側(cè)下肢內(nèi)收外展訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下樓訓(xùn)練等。第四階段為出院前的評估及指導(dǎo)正常行走的訓(xùn)練。
目前國內(nèi)外對于超早期康復(fù)的評價指標包括:①超早期活動安全性指標:病死率;腦梗死進展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。本研究中對所有患者隨訪3個月,并記錄患者病死率、不良事件的發(fā)生率。②超早期活動有效性指標:肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥;患者住院時間;神經(jīng)功能缺損程度;殘疾程度;50 m獨立行走能力;日常生活能力;生活質(zhì)量等。本研究中記錄患者干預(yù)14 d或出院時以及3個月后的并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院時間、日常生活能力(ADL)、生活質(zhì)量腦卒中影響量表(SIS)。
2組性別、年齡、文化程度及卒中部位、就診時間、ADL及SIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組一般資料比較
至隨訪期末,2組均未出現(xiàn)患者死亡。至隨訪期末,試驗組有2例神經(jīng)功能缺損進展,1例梗死復(fù)發(fā),1例顱內(nèi)出血;對照組有2例神經(jīng)功能缺損進展,2例梗死復(fù)發(fā),1例顱內(nèi)出血。2組安全性指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
試驗組無1例患者發(fā)生并發(fā)癥,對照組5(8.20%)例發(fā)生并發(fā)癥,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.381,P=0.026)。試驗組平均住院天數(shù)為(7.60±2.36)d,對照組為(11.74±2.64)d,試驗組平均住院天數(shù)短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.205,P<0.001)。試驗組干預(yù)14 d或出院時及3個月后ADL、SIS評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
分
研究[9]顯示,早期康復(fù)可有效減少腦梗死患者的梗死體積,改善神經(jīng)功能,促進運動功能、認知功能的恢復(fù)。超早期活動的安全性曾受到國內(nèi)外研究者的爭議[10],近年來,越來越多的研究者通過動物實驗、臨床試驗來證明其安全性并取得了一定的效果。本研究結(jié)果顯示,2組患者隨訪期末均未出現(xiàn)死亡病例,提示超早期活動與常規(guī)護理相比較,不會增加急性腦梗死患者的死亡率,這與Poletto等[11]報道相似。本研究中,2組腦不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這與Sorbello等[12]研究結(jié)果相似,提示超早期活動并不會增加腦梗死進展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。因此,對于急性腦梗死患者而言,發(fā)病后24 h內(nèi)即進行超早期運動是安全的。
腦卒中早期康復(fù)護理理念及探討腦的可塑性和功能重組的時機是神經(jīng)康復(fù)的重要基礎(chǔ)。臨床康復(fù)研究[13]證明,早期康復(fù)護理有助于改善腦卒中患者受損的功能,減輕殘疾程度,提高生活質(zhì)量。目前,對于腦梗死急性期患者,醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注的是生理指標的監(jiān)測,使患者處于臥床狀態(tài),而忽視了早期活動的重要性。本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)離床活動,研究結(jié)果顯示,超早期活動可減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,促進患者日常生活能力的恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,這與Tyedin等[14-16]研究結(jié)果相似。急性腦梗死患者超早期活動有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù),保護腦組織,增加缺血皮層的腦灌注,而長期臥床會增加肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥,超早期活動可預(yù)防及減少腦梗死相關(guān)并發(fā)癥,被國內(nèi)外指南推薦[17-18]。超早期活動能更有效促進軀體功能的恢復(fù),提高患者日常生活能力,使其更快地重返、融入社會,而這又能改善患者的心理狀況,進一步提升患者生活質(zhì)量。
綜上所述,超早期活動應(yīng)用于急性腦梗死患者的早期康復(fù)中是安全的,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間,促進患者日常生活能力的恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,值得臨床上推廣運用。本研究中納入樣本量較少,隨訪時間較短,可在今后的研究中加大樣本量,延長隨訪時間,進一步證實超早期活動的安全性及有效性。