袁 媛, 蔡桂蘭, 謝 萍, 吳 蘇, 王菁菁, 戴玉春

(1. 揚州大學(xué)護理學(xué)院 內(nèi)科教研室, 江蘇 揚州, 225000; 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 2. 腦科中心; 3. 護理部, 江蘇 揚州, 225001)

急性腦梗死是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1]。2016年中國腦卒中大會的報告顯示：我國腦卒中致殘率高達75%[2]，是成年人致殘最常見的原因[3]。2019年數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為我國致死和致殘的首位原因[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，超早期康復(fù)有助于腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，是超早期康復(fù)中最重要的內(nèi)容。2007年國外學(xué)者Bernhardt等首次提出超早期活動的概念，是指卒中發(fā)生后24 h內(nèi)進行一定頻率的離床活動，包括離床坐位、站立、行走、床椅轉(zhuǎn)移等[7-8]。本科室對急性腦梗死患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)實施超早期活動，取得了較為顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心2017年3月—2018年2月收治的65例急性腦梗死患者為對照組，2018年3月—2019年2月收治的65例急性腦梗死患者為試驗組，試驗組退出1例，失訪1例，對照組失訪4例，最終試驗組63例，對照組61例。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中急性缺血性腦卒中的診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死；②腦梗死發(fā)生后24 h內(nèi)收入腦科中心；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④知情同意參加本研究。排除標準：①入院后1 h內(nèi)病情惡化，合并進展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②合并其他嚴重軀體疾??；③意識障礙或有精神疾患不能參加研究者；④不愿參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理： 對照組根據(jù)急性腦梗死患者護理常規(guī)在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下實施標準護理，包括基礎(chǔ)護理、用藥護理、心理護理等。護理過程中與康復(fù)科醫(yī)生一起指導(dǎo)早期康復(fù)，如床上主動及被動運動、良肢位的擺放等，講解早期離床活動的方法，但不強調(diào)患者離床活動的開始時間及每次離床活動的時間與頻率，根據(jù)患者病情對坐立、站立和行走等方面進行指導(dǎo)。

1.2.2 超早期活動干預(yù)： 試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予超早期活動干預(yù)?；顒訒r間為卒中這一事件發(fā)生后的24 h內(nèi)?；顒觾?nèi)容為在護士和康復(fù)科醫(yī)生的幫助下的離床活動，包括床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立、行走等?；顒宇l率為2次/d，30 min/次，但應(yīng)注意以患者不覺疲勞為宜，若患者有疲勞感或不適感，應(yīng)減少活動時間，增加活動次數(shù)。在超早期活動的最初3 d內(nèi)，需監(jiān)測患者各項生命體征?；顒映掷m(xù)整個住院期間，每日需記錄當日下床活動的時間與次數(shù)。第一階段是患者卒中發(fā)生后的24 h內(nèi)，指導(dǎo)患者良肢位的擺放、床上體位改變、Bobath握手等，康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者床椅轉(zhuǎn)移及每日2次的離床坐位。第二階段為完成第一階段目標后，高年資護士對患者的基本情況及肌力進行評估，患者肌力3級及以上時在康復(fù)科醫(yī)生的指導(dǎo)下進行床邊站立的訓(xùn)練。第三階段為完成第二階段目標后增加離床活動的時間。由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)患者完成起坐訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練、足跟著地訓(xùn)練、床邊日常生活訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、患側(cè)下肢內(nèi)收外展訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下樓訓(xùn)練等。第四階段為出院前的評估及指導(dǎo)正常行走的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

目前國內(nèi)外對于超早期康復(fù)的評價指標包括：①超早期活動安全性指標：病死率；腦梗死進展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。本研究中對所有患者隨訪3個月，并記錄患者病死率、不良事件的發(fā)生率。②超早期活動有效性指標：肺栓塞、肺炎、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥；患者住院時間；神經(jīng)功能缺損程度；殘疾程度；50 m獨立行走能力；日常生活能力；生活質(zhì)量等。本研究中記錄患者干預(yù)14 d或出院時以及3個月后的并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院時間、日常生活能力(ADL)、生活質(zhì)量腦卒中影響量表(SIS)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組性別、年齡、文化程度及卒中部位、就診時間、ADL及SIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組患者安全性指標比較

至隨訪期末，2組均未出現(xiàn)患者死亡。至隨訪期末，試驗組有2例神經(jīng)功能缺損進展，1例梗死復(fù)發(fā)，1例顱內(nèi)出血；對照組有2例神經(jīng)功能缺損進展，2例梗死復(fù)發(fā)，1例顱內(nèi)出血。2組安全性指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者有效性指標比較

試驗組無1例患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組5(8.20%)例發(fā)生并發(fā)癥，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.381，P=0.026)。試驗組平均住院天數(shù)為(7.60±2.36)d，對照組為(11.74±2.64)d，試驗組平均住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.205，P<0.001)。試驗組干預(yù)14 d或出院時及3個月后ADL、SIS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

分

3 討論

研究[9]顯示，早期康復(fù)可有效減少腦梗死患者的梗死體積，改善神經(jīng)功能，促進運動功能、認知功能的恢復(fù)。超早期活動的安全性曾受到國內(nèi)外研究者的爭議[10]，近年來，越來越多的研究者通過動物實驗、臨床試驗來證明其安全性并取得了一定的效果。本研究結(jié)果顯示，2組患者隨訪期末均未出現(xiàn)死亡病例，提示超早期活動與常規(guī)護理相比較，不會增加急性腦梗死患者的死亡率，這與Poletto等[11]報道相似。本研究中，2組腦不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與Sorbello等[12]研究結(jié)果相似，提示超早期活動并不會增加腦梗死進展、復(fù)發(fā)、顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生率。因此，對于急性腦梗死患者而言，發(fā)病后24 h內(nèi)即進行超早期運動是安全的。

腦卒中早期康復(fù)護理理念及探討腦的可塑性和功能重組的時機是神經(jīng)康復(fù)的重要基礎(chǔ)。臨床康復(fù)研究[13]證明，早期康復(fù)護理有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾程度，提高生活質(zhì)量。目前，對于腦梗死急性期患者，醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注的是生理指標的監(jiān)測，使患者處于臥床狀態(tài)，而忽視了早期活動的重要性。本研究在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者在卒中發(fā)生后24 h內(nèi)離床活動，研究結(jié)果顯示，超早期活動可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進患者日常生活能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，這與Tyedin等[14-16]研究結(jié)果相似。急性腦梗死患者超早期活動有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，保護腦組織，增加缺血皮層的腦灌注，而長期臥床會增加肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥，超早期活動可預(yù)防及減少腦梗死相關(guān)并發(fā)癥，被國內(nèi)外指南推薦[17-18]。超早期活動能更有效促進軀體功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力，使其更快地重返、融入社會，而這又能改善患者的心理狀況，進一步提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，超早期活動應(yīng)用于急性腦梗死患者的早期康復(fù)中是安全的，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進患者日常生活能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床上推廣運用。本研究中納入樣本量較少，隨訪時間較短，可在今后的研究中加大樣本量，延長隨訪時間，進一步證實超早期活動的安全性及有效性。