單 娟, 魏金榮

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院2.ICU; 3. 護(hù)理部, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)指血液在靜脈內(nèi)異常凝固而形成血栓，部分或完全阻塞管腔，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是危重癥患者常見的并發(fā)癥[1]。VTE形成的血栓(主要在下肢深靜脈)可脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能障礙。VTE癥狀隱匿，被認(rèn)為是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一[2]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者病情危重、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等都是發(fā)生VTE的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。研究[4]顯示，使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以評(píng)估重癥患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評(píng)分總分區(qū)分不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床護(hù)士采取有效的預(yù)防護(hù)理措施提供了依據(jù)。本院ICU自2018年2月對(duì)ICU住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)使用改良的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并根據(jù)分級(jí)評(píng)估結(jié)果采取有針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查2017年1月—12月(應(yīng)用評(píng)估模型前)入住ICU危重患者130例臨床資料，設(shè)為對(duì)照組。選取2018年2月—12月ICU住院患者130例，設(shè)為觀察組。排除住院時(shí)間<24 h、年齡<18歲、入院時(shí)已診斷為VTE者。觀察組男68例，女62例；平均(56.12±13.85)歲；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分(24.27±6.39)分；平均序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)(7.40±1.60)分；原發(fā)疾病：呼吸系統(tǒng)疾病44例、膿毒血癥27例、腹膜炎14例、消化道出血10例、肝膽疾病7例、其他28例。對(duì)照組男70例，女60例；平均(54.35±13.86)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(24.43±5.94)分；平均SOFA評(píng)分(7.50±1.60 )分；原發(fā)疾病：呼吸系統(tǒng)疾病49例、膿毒血癥29例、腹膜炎16例、消化道出血13例、肝膽疾6例、其他17例。2組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理措施。觀察組采用改良Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予預(yù)見性護(hù)理，內(nèi)容包括如下。

1.2.1 成立Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型改良小組

ICU?？谱o(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，5名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員為核心成員。小組成員通過對(duì)ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的回顧，討論并確定2012年修訂版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[5]中不適合ICU患者疾病特點(diǎn)的評(píng)估條目，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，通過加權(quán)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素賦值[6]。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中的基本規(guī)則和要求，新增了患者信息眉欄，請(qǐng)醫(yī)院4名專家包括醫(yī)療和護(hù)理專家對(duì)評(píng)估模型給出指導(dǎo)意見，匯總專家意見后制定評(píng)估模型。

1.2.2 確定評(píng)估模型內(nèi)容

根據(jù)《血栓形成的抗栓治療和預(yù)防(第9版)：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院循證的臨床實(shí)踐指南》(ACCP-9)指南[7]設(shè)計(jì)修正后的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，內(nèi)容涉及33個(gè)危險(xiǎn)條目，涵蓋了年齡、臥床時(shí)間、疾病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、創(chuàng)傷、手術(shù)等級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，每個(gè)項(xiàng)目被分配1～5分值。參考資料去除不容易獲取的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目(抗心磷脂抗體陽(yáng)性、凝血因子V Leiden陽(yáng)性、血清同型半胱氨酸升高、凝血酶原20210A陽(yáng)性、狼瘡抗凝物陽(yáng)性)，添加本院易獲取的凝血酶原時(shí)間、D-二聚體數(shù)據(jù)。在評(píng)估過程中，獲取每個(gè)項(xiàng)目的最高分?jǐn)?shù)，并將所有分?jǐn)?shù)添加到總分中?；颊甙l(fā)生VTE危險(xiǎn)度分為4個(gè)等級(jí)：低危險(xiǎn)度(0～1分)、中危險(xiǎn)度(2分)、高危險(xiǎn)度(3～4分)和極高危險(xiǎn)度(≥5分)。

1.2.3 臨床運(yùn)用

1.2.3.1 學(xué)習(xí)與培訓(xùn)： 于2018年1月每周一下午在科室會(huì)議室開展培訓(xùn)。由小組核心成員通過提前設(shè)置情景模擬案例，逐條演示評(píng)估模型填寫順序，并進(jìn)行護(hù)理操作演示、病例討論，使全科護(hù)理人員掌握VTE相關(guān)理論知識(shí)及護(hù)理操作。培訓(xùn)過程重視實(shí)用性、操作性和互動(dòng)性。每次培訓(xùn)后對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考試，通過反復(fù)培訓(xùn)和考核，消除分歧，達(dá)成共識(shí)。

1.2.3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 由責(zé)任護(hù)士按照評(píng)估模型的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?；颊呷朐? h內(nèi)完成第1次護(hù)理評(píng)估記錄，總分≤2分為低度風(fēng)險(xiǎn)患者，給予每日評(píng)估；總分≥3分為中度風(fēng)險(xiǎn)以上患者，給予每8 h評(píng)估，有病情變化時(shí)或術(shù)后6 h內(nèi)或及時(shí)再次評(píng)估；評(píng)分≥5分的高度風(fēng)險(xiǎn)患者由管床醫(yī)生與患者家屬簽署VTE預(yù)防(治療)知情同意書，每班及時(shí)觀察并詳細(xì)記錄。

1.2.3.3 預(yù)見性護(hù)理： ①低度風(fēng)險(xiǎn)：常規(guī)健康教育，使家屬和患者了解VTE相關(guān)知識(shí)，給予患者基本預(yù)防措施，包括早期康復(fù)訓(xùn)練、保持舒適功能位、定時(shí)翻身，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)血管的保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)生命體征、肢體腫脹、凝血指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等指標(biāo)觀察；②中度風(fēng)險(xiǎn)：向患者和家屬詳細(xì)講解VTE的病因、危害和預(yù)防措施，取得其信任，使其積極配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。不能自行活動(dòng)的患者，協(xié)助其經(jīng)常更換體位，抬高下肢20°～30°，注意肢體保暖，避免下肢血液循環(huán)瘀滯。給予患者機(jī)械預(yù)防措施[8]，使用長(zhǎng)腿型間歇充氣加壓裝置，壓力設(shè)定為50～200 mm Hg，調(diào)整壓力為130 mm Hg，壓力的調(diào)節(jié)以患者肢體舒適為宜；③高度風(fēng)險(xiǎn)：在中度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士每日2次測(cè)量并記錄雙下肢周徑的變化，嚴(yán)密觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹、壓痛等情況。對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整VTE預(yù)防策略，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后啟用藥物預(yù)防。權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)體化藥物預(yù)防。遵醫(yī)囑給予達(dá)比加群酯或利伐沙班、肝素、華法林等抗凝藥物，使用抗凝劑治療要保證及時(shí)、準(zhǔn)確，避免患者碰撞及跌倒，口腔護(hù)理動(dòng)作輕柔，觀察有無(wú)出血傾向。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)極高危患者，要求將評(píng)估數(shù)據(jù)上報(bào)評(píng)估小組會(huì)診，重點(diǎn)觀察監(jiān)測(cè)，不宜大幅度翻身，嚴(yán)禁按摩、推拿肢體，以免導(dǎo)致血栓脫落[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組下肢腫脹、DVT、PTE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組130例患者進(jìn)行改良Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)篩查，篩選出中度風(fēng)險(xiǎn)以上的患者91(70.00%)例。觀察組下肢腫脹、DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組PTE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表2。

表1 2組下肢腫脹、DVT、PTE發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

據(jù)報(bào)道[11]，ICU長(zhǎng)期臥床患者DVT發(fā)生率高達(dá)60%以上，其中1/3直接導(dǎo)致患者死亡。ICU患者病情復(fù)雜，常并存多種危險(xiǎn)因素，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)量化估計(jì)較為困難，ICU需要簡(jiǎn)單方便的量表對(duì)患者VTE發(fā)生的可能性做出較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。近年來(lái)，臨床常用的評(píng)估量表有Geneva評(píng)分、Wells 評(píng)分和Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。有研究[12]顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在ICU患者VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中應(yīng)用價(jià)值最高，其優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化地評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)決定預(yù)防策略。修正后的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，內(nèi)容涉及33個(gè)危險(xiǎn)條目，其中高齡、大手術(shù)、臥床時(shí)間>72 h、中心靜脈置管等為高分值危險(xiǎn)條目，與ICU患者DVT發(fā)生高度危險(xiǎn)因素一致。根據(jù)評(píng)估后的VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分區(qū)分危險(xiǎn)等級(jí)，責(zé)任護(hù)士再參考建議實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施，簡(jiǎn)單可行，能夠有效預(yù)防ICU患者VTE發(fā)生。

1846年，Virchow教授提出VTE發(fā)生的“維柯氏三角”理論[13]，包括循環(huán)瘀滯、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。而ICU患者由于基礎(chǔ)疾病和各類特殊檢查治療均可造成血管壁損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變，是直接導(dǎo)致VTE發(fā)生的高危因素[14]。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題，并采取有效的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥、合并癥發(fā)生[15]。預(yù)見性護(hù)理能提高護(hù)士工作效率，為患者提供最佳護(hù)理實(shí)踐。使用改良Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)ICU患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分等級(jí)管理，根據(jù)等級(jí)采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理措施。分級(jí)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理節(jié)約了護(hù)理人力資源，并能對(duì)中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)患者重點(diǎn)關(guān)注、及時(shí)干預(yù)，能有效降低ICU患者發(fā)生率。臨床護(hù)士通過使用改良Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)ICU患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更加明確了ICU患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防VTE指南的循證實(shí)踐。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)ICU患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，使VTE防治流程更加規(guī)范，提升了ICU專科護(hù)士的護(hù)理能力，有利于提高ICU?？谱o(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢腫脹、DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。但2組PTE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與PTE臨床病例相對(duì)較少、樣本量仍較少有關(guān)，需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，對(duì)ICU患者采用改良的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以篩查患者VTE危險(xiǎn)程度，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取預(yù)見性護(hù)理，可有效降低DVT的發(fā)生率，對(duì)ICU患者DVT早期預(yù)防具有重要意義。