周 靜，曾燕榮，孫文清，陳 潔，李 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院超聲科，北京 101149)

近年來，隨著圍生期醫(yī)學(xué)水平及新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯提高，但由于生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，高危妊娠數(shù)量增加，新生兒腦損傷發(fā)病率仍處于增長趨勢[1-2]。新生兒腦發(fā)育問題是人們關(guān)注的重要問題，正確認(rèn)知并準(zhǔn)確評估新生兒腦發(fā)育情況對腦損傷及腦發(fā)育落后診斷均有重要的臨床價值[3-4]。小腦蚓部及胼胝體是新生兒標(biāo)志性的中線結(jié)構(gòu)，是新生兒認(rèn)知結(jié)構(gòu)及功能的發(fā)展基礎(chǔ)，其發(fā)育異常是顱內(nèi)畸形發(fā)展的主要因素，可導(dǎo)致新生兒腦發(fā)育落后，引起神經(jīng)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重威脅存活兒的預(yù)后情況。顱腦超聲檢查在新生兒腦發(fā)育的早期檢查及預(yù)后評估方面均有積極作用[5]。早期診斷對降低新生兒顱腦疾病后遺癥及病死率有重要的臨床價值。本研究主要探討顱腦超聲技術(shù)在新生兒腦發(fā)育評價中的價值，分析新生兒腦發(fā)育與母體分娩孕周、出生體重的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院新生兒430例為研究對象，母體分娩孕周29～36周的早產(chǎn)兒45例，37～41周的足月兒385例。其中29～33周新生兒20例、34～36周新生兒25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，均在出生3 d內(nèi)行顱腦超聲檢查，新生兒無圍生期窒息現(xiàn)象，患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除圍生期窒息新生兒，多胎且新生兒有其他畸形現(xiàn)象者及患兒家屬不愿參與研究者。

1.2方法 選擇日立二郎神HITACHI彩色超聲診斷儀對新生兒開展顱腦超聲評價，選擇凸陣探頭，頻率為4～8 MHz，在新生兒出生3 d內(nèi)且安靜狀態(tài)下開展超聲檢查，將探頭放在新生兒前囟部位，然后開展冠狀面和矢狀面的掃查。掃查冠狀面，首先開展第三腦室切面掃查，掃查雙側(cè)腦室前角、第三腦室、胼胝體、尾狀核頭、丘腦、脈絡(luò)叢、腦干、大腦外側(cè)溝、雙側(cè)顳葉并顯示影像學(xué)資料；然后開展側(cè)腦室中央部-后角切面掃查，將側(cè)腦室中央部和后角、脈絡(luò)叢、小腦影像學(xué)資料顯示出來。再掃查矢狀面，先從正中矢狀切面開始，將第三腦室、透明隔腔、丘腦、胼胝體、扣帶回、小腦蚓部影像學(xué)資料顯示出來；然后掃查雙側(cè)側(cè)腦室中央部-后角切面，顯示側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、尾狀核頭、丘腦的影像學(xué)資料。對小腦蚓部形態(tài)及胼胝體進行觀察。在正中矢狀切面對胼胝體長度、小腦蚓部長度進行測量(圖1)，胼胝體長度：膝部至壓部的距離；小腦蚓部長度：第四腦室頂點至小腦蚓部后緣的距離。各個長度分別測量3次，計算平均值。顱腦超聲檢出異常的新生兒均需要在出生后7 d復(fù)查，重度異常于出生后3～4周再次進行復(fù)查。

圖1 正中矢狀切面測量胼胝體長度(長雙箭頭)、小腦蚓部長度(短雙箭頭)

1.3觀察指標(biāo) 記錄新生兒出生體重，采用顱腦超聲技術(shù)測量不同孕周新生兒矢狀面胼胝體長度、小腦蚓部長度；并分析不同孕周新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度、小腦蚓部長度與母體分娩孕周和出生體重的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1不同孕周新生兒測量矢狀面的胼胝體長度、小腦蚓部長度及出生體重比較 母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度、小腦蚓部長度及出生體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且母體分娩孕周34～36周及37周以上新生兒大于29～33周，37周以上大于34～36周(P<0.01)，見表1。

孕周例數(shù)胼胝體長度(mm)小腦蚓部長度(mm)出生體重(g)29～33周2036.29±2.1817.79±1.742 351±54334～36周2539.25±2.04a19.06±1.22a2 766±546a37周以上38541.68±2.11ab20.89±1.52ab3 408±556abF值74.46454.2058.943P值<0.001<0.001<0.001

a與29～33周比較，P<0.01；b與34～36周比較,P<0.01

2.2Spearman相關(guān)性分析 新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度、小腦蚓部長度與母體分娩孕周呈正相關(guān)(r=0.792，P=0.003；r=0.801，P=0.002)；新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度、小腦蚓部長度與出生體重呈正相關(guān)(r=0.568，P=0.008；r=0.573，P=0.007)。

3 討 論

隨著二胎政策的開放，母體年齡的增加，造成極低體重兒及早產(chǎn)兒增多，雖然醫(yī)療水平及圍生技術(shù)不斷提高，危重癥新生兒的成活率增加，但早期發(fā)現(xiàn)新生兒顱內(nèi)疾病對提高日后生活質(zhì)量有直接關(guān)系[6-9]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及成熟程度是一個有序、復(fù)雜的動態(tài)過程，在胎兒時期腦組織即先開始經(jīng)歷神經(jīng)元細(xì)胞分裂、分化、增殖及移行，經(jīng)突觸發(fā)生功能聯(lián)系建立大腦神經(jīng)纖維網(wǎng)，但此刻細(xì)胞分化不成熟，軸突及樹突短且較少，在胎兒出生后伴隨胎齡不斷增長，神經(jīng)元體積不斷增大，突觸開始增多且加長，分支也逐漸形成，腦發(fā)育可逐漸成熟[10]。受多方面因素影響，腦發(fā)育不成熟，室管膜下的生發(fā)基質(zhì)易出現(xiàn)破損出血現(xiàn)象，新生兒尤其是早產(chǎn)兒因腦血管發(fā)育特點易出現(xiàn)缺血缺氧性腦病、腦室周圍白質(zhì)軟化及顱內(nèi)出血等疾病，影響新生兒的健康發(fā)育及預(yù)后，這就需要一種理想的檢查技術(shù)來提高圍生期新生兒腦發(fā)育異常的評價準(zhǔn)確性，早期檢查出腦發(fā)育異常新生兒，以便臨床及早給予科學(xué)的干預(yù)[11-13]。

產(chǎn)前超聲在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、顱腦畸形及胎兒胼胝體發(fā)育不全等方面均有較高的應(yīng)用價值，產(chǎn)前超聲具有實時動態(tài)的優(yōu)勢且能結(jié)合血流成像檢測技術(shù)，因此是當(dāng)前臨床全面篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的首選方式[14-16]。但產(chǎn)前超聲在顱腦疾病診斷中仍有漏診、誤診現(xiàn)象，在小腦異常及胼胝體發(fā)育異常中也存在較高的誤診率。因小腦蚓部及胼胝體屬于新生兒標(biāo)志性的中線結(jié)構(gòu)，是促進新生兒認(rèn)知結(jié)構(gòu)及功能的主要部分，小腦蚓部及胼胝體發(fā)育異?？蓪?dǎo)致顱內(nèi)畸形，影響腦發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)，開展顱腦超聲檢查測量新生兒小腦蚓部及胼胝體長度對新生兒顱腦發(fā)育評估有積極作用。而顱腦超聲技術(shù)因具有無創(chuàng)、操作便利、可重復(fù)性高、可在床旁檢查、動態(tài)監(jiān)測新生兒顱內(nèi)疾病變化的特點，在新生兒疾病篩查中可作為首選方式，能為新生兒疾病顱腦疾病診治提供大量且有效的影像學(xué)資料[17]。但隨著嬰兒成長，前囟變小，而后囟門出生時較小，慢慢接近于閉合狀態(tài)，所以顱腦超聲應(yīng)在早期進行檢查[18-19]。本研究利用顱腦超聲在最佳檢查時間即新生兒出生后3 d內(nèi)，對所有早產(chǎn)兒均進行了早期篩查，及時發(fā)現(xiàn)是否有腦發(fā)育遲緩，臨床早期干預(yù)早期治療，從而改善其預(yù)后，臨床治療后可以再次復(fù)查，評估治療效果。

胎兒的胼胝體原基在孕11～12周開始發(fā)育，在24周左右發(fā)育基本結(jié)束，出生后可繼續(xù)發(fā)育至青春期。新生兒胼胝體發(fā)育是胎兒期發(fā)育的延續(xù)，胎兒階段胼胝體發(fā)育不良是造成新生兒發(fā)育遲緩的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度及出生體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，隨著孕周的增加胼胝體長度增長。新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，其增長隨孕周變化十分明顯。新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度與出生體重呈中等正相關(guān)，說明新生兒出生體重可能是反映腦發(fā)育的一個指標(biāo)，胎兒妊娠期胼胝體發(fā)育過程在宮內(nèi)生長還與其他因素相關(guān)，有待進一步研究。

而小腦蚓部發(fā)育異常屬于新生兒后顱窩高發(fā)畸形類型，誤診率高達60%，發(fā)生小腦蚓部畸形的胎兒在出生后發(fā)生中樞神經(jīng)發(fā)育異常的可能性也較高[20]。本研究結(jié)果顯示母體分娩孕周29～33周、34～36周及37周以上新生兒小腦蚓部長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，隨著孕周的不斷增加新生兒小腦蚓部長度均有明顯增加，說明小腦蚓部長度可反映胎兒顱腦在宮內(nèi)發(fā)育情況。早產(chǎn)兒因?qū)m內(nèi)正常的成熟過程突然中斷，促進腦發(fā)胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素或甲狀腺素分泌不足，也一定程度影響了腦成熟。本研究結(jié)果顯示新生兒顱腦矢狀面測量的小腦蚓部長度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，說明新生兒出生體重是反映腦發(fā)育的一個指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒顱腦矢狀面測量的小腦蚓部長度與出生體重呈中等正相關(guān)，表明多方面因素均可影響孕婦宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育，同時宮內(nèi)環(huán)境和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育也有密切關(guān)系，且有相互制衡作用。

胼胝體及小腦蚓部的生長發(fā)育容易受多方面因素影響，需要對可能影響胼胝體及小腦蚓部生長發(fā)育的不良因素做出預(yù)防，同時密切監(jiān)測胎兒胼胝體及小腦蚓部發(fā)育情況，從而確保胎兒腦發(fā)育健康、正常。本研究的不足之處是早產(chǎn)兒病例較少，早產(chǎn)兒的學(xué)習(xí)能力、語言交際水平、運動能力均可能略低于足月兒，通過觀察胼胝體及小腦蚓部反映新生兒腦結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況具有一定的可信度及臨床價值，但為進一步證實該結(jié)果，今后需要開展大樣本早產(chǎn)兒顱腦超聲病例研究。

綜上所述，新生兒腦發(fā)育與母體分娩孕周、出生體重均有密切關(guān)系，新生兒顱腦矢狀面測量的胼胝體長度、小腦蚓部長度與母體分娩孕周呈正相關(guān)，與出生體重呈中等正相關(guān)。顱腦超聲可以清楚顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)并能實時動態(tài)復(fù)查，有效評價和監(jiān)測新生兒腦神經(jīng)發(fā)育情況，對臨床治療方案的制訂及康復(fù)計劃的實施均有重要意義。