譚國家

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110000）

2016年2月美國危重病學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）專家共同探討和修改膿毒癥定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥3.0 定義是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能障礙。其診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足感染或可疑感染患者序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）≥2 分或快速序貫器官衰竭評分（quick sequential organ failure assessment,qSOFA）≥2 分即可診斷膿毒癥[1]。2012年皇家醫(yī)師學(xué)院制定英國早期預(yù)警評分（national early warning score,NEWS），將其作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的判斷疾病嚴(yán)重程度，早期識別危重癥患者，并將這一評分作為國家標(biāo)準(zhǔn)開始在醫(yī)療系統(tǒng)積極推廣[2]。SMITH 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，NEWS評分識別患者心臟驟停、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住率和24 h 內(nèi)死亡率等不良事件發(fā)生的能力優(yōu)于其他33項(xiàng)早期預(yù)警評分。NEWS 評分在我國急診內(nèi)科搶救室也得到廣泛的應(yīng)用，以快速評估患者的病情和預(yù)后[4]。雖以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的膿毒癥治療指南，但膿毒癥在ICU 和醫(yī)院的病死率分別為28.7%和33.5%[5]。國內(nèi)應(yīng)用qSOFA 和NEWS 評分評估ICU 膿毒癥患者病情與預(yù)后的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析膿毒癥患者資料，研究qSOFA 和NEWS 評分對膿毒癥患者病情與預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月入住沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院ICU 符合膿毒癥3.0 診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者101 例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；既往腦血管病遺留神志改變者、嚴(yán)重肝腎功能不全者；心肺復(fù)蘇術(shù)后；自動(dòng)退院導(dǎo)致患者死亡者。

1.2 研究方法

采集患者的一般資料（包括性別、年齡、診斷），記錄入ICU 前患者呼吸頻率、脈搏氧飽和度（以及測脈搏氧飽和度時(shí)是否接受氧療）、收縮壓、心率、體溫、意識AVPU 評分（A：清醒；V：語言可喚醒；P：疼痛可喚醒；U：不可喚醒）。計(jì)算入ICU 前的qSOFA評分和NEWS 評分，并記錄患者轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較做χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman法，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

101 例膿毒癥患者中，急診入院39 例，普通病房轉(zhuǎn)入62 例。肺部感染70 例（69.3%），膽源性胰腺炎13 例（12.9%），惡性腫瘤所致腸梗阻9 例（8.9%），皮膚軟組織感染5 例（5.0%），泌尿系感染2 例（2.0%），肝膿腫1 例（1.0%），會(huì)厭炎1 例（1.0%）。根據(jù)患者28 d預(yù)后情況分為存活組和死亡組，其中存活組70 例，死亡組31 例。存活組中，男性48 例，女性22 例；平均（68.41±13.40）歲.死亡組中，男性21 例，女性10 例；平均（65.48±14.06）歲；兩組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組入ICU 時(shí)休克人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組高于存活組。兩組患者腦血管病后遺癥及糖尿病病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組qSOFA 評分和NEWS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組高于存活組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

qSOFA 評分和NEWS 評分呈正相關(guān)（rs=0.680，P= 0.000）。60 歲以上患者中，死亡組qSOFA 評分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。60～74 歲患者中，兩組NEWS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組高于存活組（見表3）。

qSOFA 評分對死亡預(yù)測的AUC 為0.729，最佳臨界值為2.5 分，敏感性為45.2%（0.278/0.637），特異性為95.7%（0.872/0.989）（95% CI：0.613，0.846）；NEWS 評分對死亡預(yù)測的AUC 為0.661，最佳臨界值為12.5 分，敏感性為58.1%（0.393/0.749），特異性為74.3%（0.622/0.837）（95% CI：0.531，0.791）。見圖1。

表2 兩組不同年齡階段的qSOFA 評分比較（±s）

表2 兩組不同年齡階段的qSOFA 評分比較（±s）

組別 ＜60 歲 60～74 歲 ＞74 歲存活組 1.67±0.62 1.46±0.51 1.58±0.62死亡組 1.92±0.76 2.36±0.81 2.57±0.79 t 值 -0.986 -3.414 -3.636 P 值 0.333 0.004 0.001

表3 兩組不同年齡階段的NEWS 評分比較（±s）

表3 兩組不同年齡階段的NEWS 評分比較（±s）

組別 ＜60 歲 60～74 歲 ＞74 歲存活組 11.67±2.26 9.96±2.27 10.32±2.69死亡組 11.77±3.19 12.36±3.44 12.43±3.95 t 值 1.657 -2.462 -1.710 P 值 0.922 0.019 0.095

圖1 qSOFA 評分和NEWS 評分對膿毒癥患者 死亡預(yù)測的ROC 曲線

3 討論

自1991年以來，隨著人們對膿毒癥的逐步深入研究，膿毒癥定義經(jīng)歷3 次修訂，在膿毒癥3.0 最新的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)中，引入SOFA 評分，強(qiáng)調(diào)器官衰竭是導(dǎo)致膿毒癥不良預(yù)后的重要因素，為更早期對膿毒癥預(yù)后的判斷及對多器官功能不全的識別提供判斷標(biāo)準(zhǔn)，并引入qSOFA 評分，以早期干預(yù)和治療。qSOFA 評分一經(jīng)提出，立即成為急診科所關(guān)注的熱點(diǎn)，研究者們不僅開始驗(yàn)證qSOFA 評分對就診急診科的膿毒癥患者早期診斷的準(zhǔn)確性[6]，而且應(yīng)用到對膿毒癥患者病死率、ICU 入住率等方面的預(yù)測[7]。顧鑫亮[8]研究發(fā)現(xiàn)qSOFA 評分在預(yù)測肺炎致膿毒癥的診斷及預(yù)后有重要價(jià)值。NEWS 評分是一項(xiàng)預(yù)警評估病情變化的工具，用來識別具有潛在危險(xiǎn)的患者。NEWS 評分包括呼吸頻率、血氧飽和度、體溫、收縮壓、脈搏及意識水平6 項(xiàng)評分指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)0～3 分，當(dāng)患者病情需要吸氧時(shí)，另計(jì)2 分，對這些指標(biāo)評分后將各項(xiàng)得分相加得出總分，共計(jì)20 分?；颊叩梅衷礁呶ｋU(xiǎn)程度越高，提示患者病情越危重。CORFIELD 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者到達(dá)急診室后得到的NEWS 評分分值越高，與患者死亡率及ICU 住院率等不良結(jié)果明顯相關(guān)。

本研究回顧性分析入住ICU 的101 例確診膿毒癥的患者，病死率為30.7%，與劉娜[10]研究的ICU 嚴(yán)重膿毒癥患者1 個(gè)月病死率34.70%相近。根據(jù)膿毒癥患者入住ICU 前的臨床表現(xiàn)進(jìn)行qSOFA 評分和NEWS 評分，以其預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后。其中死亡組中膿毒癥休克患者多于存活組，并且與是否并發(fā)糖尿病及腦血管病后遺癥無關(guān)。隨著qSOFA 評分和NEWS 評分升高，患者病情越重，死亡率越高。死亡組患者的qSOFA 評分和NEWS 評分高于存活組。說明這兩種評分系統(tǒng)對膿毒癥患者的預(yù)后都有一定的預(yù)測能力。通過qSOFA 評分對膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行早期評估，對死亡預(yù)測的ROC 曲線下面積為0.729，其敏感性45.2%，特異性95.7%。尤其在老年膿毒癥患者中，隨著年齡增長，死亡組患者的qSOFA 評分高于存活組。當(dāng)老年膿毒癥患者qSOFA 評分升高時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員需引起關(guān)注，進(jìn)行早期評估，盡早啟動(dòng)早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療，從而改善老年膿毒癥患者預(yù)后。NEWS 評分對膿毒癥患者死亡預(yù)測的ROC 曲線下面積為0.661，敏感性58.1%，特異性74.3%。60～74 歲 老年膿毒癥患者兩組NEWS 評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然qSOFA 評分和NEWS 評分呈正相關(guān)，并且這兩種評分的指標(biāo)在患者床旁可快速獲得，都是根據(jù)患者基本的生命體征評估而不依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，短時(shí)間內(nèi)就可以對患者病情進(jìn)行早期評估，但qSOFA 評分對膿毒癥患者預(yù)后的評估優(yōu)于NEWS 評分。雖然qSOFA評分敏感性不及NEWS 評分，但其特異性優(yōu)于NEWS評分。

為給患者提供更加高效優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)，評分系統(tǒng)在臨床工作中顯得尤為重要。根據(jù)患者血壓、呼吸和意識狀況等基本生命體征變化，從而進(jìn)行qSOFA 評分，其分值越高，提示患者病情越危重，警示急診科及普通病房醫(yī)護(hù)人員對患者病情進(jìn)行詳細(xì)的臨床評估，進(jìn)而施行早期有效的干預(yù)方案，改善患者預(yù)后。本研究為回顧性研究，樣本量比較小，未根據(jù)感染部位進(jìn)行亞組分析，所以尚需更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。