羅瑞欽，鄭粵文

[上海中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院），廣東 深圳 518021]

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是局灶性腦缺血導致的突發(fā)短暫性、常有反復發(fā)作、非典型的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，通常被患者及醫(yī)生忽視。TIA 是缺血性腦卒中最重要的高危因素，因此，早期識別及預防是避免缺血性腦卒中的重要手段[1-2]。中醫(yī)將TIA 歸屬于中風[3]，近年來中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療短暫性腦缺血發(fā)作已取得部分成效，但是仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持[4-6]。本研究通過Meta 分析的方法，進行中西醫(yī)結合治療短暫性腦缺血療效評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）（http:www.cnki.net/），萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data Knowledge Service Platform,WDKSP）（http://www.wanfangdata.com.cn/），維普資訊中文期刊服務平臺（Chinese Scientific Journals Full-Text Database）（http://qikan.cqvip.com/），Cochrane library(https://www.cochranelibrary.com/library)，Pubmed（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed），springer link（https://link.springer.com/），EBSCOAcademic Search Complete（http://connection.ebscohost.com/），Elsevier-SDOL（ScienceDirect Online）（https://www.sciencedirect.com/）。其中中國知網(wǎng)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫及維普資訊中文期刊服務平臺以“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結合”“短暫性腦缺血”“療效觀察”“臨床研究”“臨床對比觀察”“臨床分析”“療效分析”“對照研究”為主題詞或關鍵詞檢索，檢索時間為1990年7月—2018年7月。英文文獻檢索方法：在pubmed中以“Transient Ischemic Attack”“Brain TIA”“Carotid Circulation Transient Ischemic Attack”“Transient Ischemic Attack,Carotid Circulation”“Transient Ischemic Attack,Vertebrobasilar Circulation Posterior Circulation Transient Ischemic Attack”“Transient Ischemic Attack,Anterior Circulation”“Brainstem Ischemia”“Traditional Tongue Assessments”“Tongue Assessment,Traditional”“Traditional Tongue Assessment”“Traditional Tongue Diagnoses”“Tongue Diagnosis,Traditional”“Tongue Diagnoses,Traditional” “Traditional Tongue Diagnosis”“Chinese Medicine,Traditional”“Chinese Traditional Medicine”“Zhong Yi Xue”“Traditional Medicine，Chinese”“Hsueh,Chung I”“Traditional Chinese Medicine”“traditional integrated western medicine”“Combination of traditional Chinese medicine and western medicine”“combination of traditional Chinese medicine with western medicine”“randomized controlled trial”“controlled clinical trial”“randomized”“placebo”“drug therapy”“randomly”“groups”為主題詞及關鍵詞按照布爾邏輯檢索條件，檢索英文文獻，springer link，EBSCO-Academic Search Complete 及Elsevier-SDOL（Science Direct Online）均按照以上檢索方法檢索，時間不限檢索全部相關文獻。由2 位按照文章題目和摘要檢索獨立完成，檢索結束后分別將2 位檢索文獻結果比較，對有爭議的文獻經(jīng)討論后決定是否納入研究。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 公開發(fā)表在國內(nèi)外期刊及未公開發(fā)表，語言為中文或英文，設計為半隨機及隨機對照臨床試驗。參照1993年中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科協(xié)會腦病專業(yè)委員會第6 次學術會議、國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組第2 次會議通過的《中風病先兆證診斷與療效評定標準》[7]，符合《中風腦病診療全書》[8]中TIA 的診斷標準，第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[9]中TIA 的診斷標準。參照全國腦病協(xié)作組第2 次會議制定的《中風先兆證診斷與療效評定標準》[7]，參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（2010）[10]。

1.2.2 擬定納入標準 ①既往有TIA 病史；②有陣發(fā)性眩暈、視物模糊、復視或斜視；短暫性言語蹇澀，發(fā)作性偏身麻木、無力或活動不靈等中風先兆主癥2項以上，或兼有頭脹痛、手指麻木、健忘，神情呆滯、倦怠、嗜臥等次癥，舌質(zhì)淡胖或淡暗或紫黯、苔白、脈沉細或細澀，辨證屬中醫(yī)氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻證型；③年齡＞45 歲。除外顱腦腫瘤、美尼爾病、癲癇；④經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；⑤符合血濁證的辨證標準，癥見言語呆滯、神情淡漠、食欲不振、面無血色，舌淡、苔白，脈遲；⑥神經(jīng)內(nèi)科臨床評分量表（ABCD2）評分≥4。

1.2.3 排除標準 綜述、動物實驗、病案報道、病例回顧分析、護理相關、針灸治療、中醫(yī)綜合治療及單純的療效研究未設立對照組。①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全或患有造血系統(tǒng)疾病者；②經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查示顱內(nèi)有出血或梗死灶者；③近期接受過大手術或遭受過嚴重創(chuàng)傷者；④本研究所用藥物過敏者；⑤精神疾病患者。

1.3 干預措施

對照組：基礎治療（包括降血壓、降血脂等）+阿司匹林；觀察組：基礎治療+阿司匹林+中藥治療。

1.4 療效評估及指標指標

采用計分法，對中風先兆證的主癥和次癥進行評定計分。眩暈、偏身麻木、言語謇澀、暈厥、輕癱的癥狀評分按照4 級評定標準，每項癥狀根據(jù)嚴重程度計0、2、4 或6 分，分數(shù)越高表明越嚴重；次癥包括頭脹痛、手指麻木、健忘、神情呆滯、倦怠嗜臥、步履不正的癥狀評分按照2 級評定標準，癥狀消失計0 分，癥狀存在計2 分。其療效評定以療效百分數(shù)為依據(jù)。療效百分數(shù)=（治療前總分數(shù)-治療后總分數(shù)）×100%，臨床治愈：療效百分數(shù)≥95%；顯效：療效百分數(shù)60%～＜95%；有效：療效百分數(shù)為20%～＜60 %；無效：療效百分數(shù)＜20%，乃至療效百分數(shù)為負數(shù)，甚至發(fā)生中風。血流變學指標：血漿黏度。

1.5 數(shù)據(jù)提取

閱讀全文后進行資料提取，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本、資料收集時間、干預與對照或暴露與非暴露因素、療效評估及指標、是否隨訪。見表1、2。

表1 納入文獻特征（臨床療效）

續(xù)表1

表2 納入文獻特征（血漿黏度）

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用Review Manager 5.3 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計算95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）采用森林圖表示，漏斗圖繪制進行異質(zhì)性評價，采用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗結果P＜0.1 且I2≥50 則采用隨機效應模型進行結果的合并，相反則采用固定效應模型合并，采用Cochrane 風險偏倚評估工具進行文獻偏倚評價。

2 結果

2.1 納入文獻

本研究共檢索出1 357 篇文獻，排除重復文獻348 篇，排除干預措施不符合、個案報道、案例報道、護理相關、針灸相關及未獲的全文文獻989 篇，最終20 篇文獻[4-6，11-27]納入研究（見圖1）。納入文獻異質(zhì)性評價及發(fā)表偏倚評價見圖2、3。

2.2 臨床療效評估

通過Meta 分析進行中西醫(yī)結合治療TIA 療效評估，見圖4。

圖1 納入研究文獻流程

17篇文獻[4-6，11-19，21-23，27-28]，1 794 例患者納入研究，并采用計分法，對中風先兆證的主癥和次癥進行評定計分及療效百分數(shù)評估中西醫(yī)結合治療TIA 療效。其中治療組903 例患者，對照組891 例患者。納入文獻進行異質(zhì)性評價（χ2=10.40，P=0.85，I2= 0%），因此選用隨機效應模型，療效值和95% CI計算（=4.36，95% CI：3.16，6.00，P＜0.05）。Meta分析顯示中西醫(yī)結合治療TIA 療效評估優(yōu)于單純阿司匹林和或基礎治療效果。

2.3 血漿黏度

6 篇文獻，1094 例患者納入研究采用血漿黏度，進行中西醫(yī)結合治療TIA 療效的評估，其中治療組556 例患者，對照組538 例患者，納入文獻進行異質(zhì)性評價（χ2=59.04，P=0.000，I2=92%），因此選用隨機效應模型，進行血漿黏度SMD 值和95% CI 計算（SMD=-0.130±0.085，95% CI：-0.22，0.05，P＜ 0.05）。Meta 分析顯示中西醫(yī)結合治療TIA 療效與單純阿司匹林和或基礎治療效果差異無統(tǒng)計學意義。

圖2 中西結合治療TIA 臨床療效漏斗圖

圖3 文獻發(fā)表偏倚評估

圖4 中西結合治療TIA 臨床療效森林圖

圖5 中西結合治療TIA 對血漿黏度影響的森林圖

3 討論

中西醫(yī)結合治療TIA 療效優(yōu)于單純阿司匹林和或基礎治療，但是對于血漿黏度的影響兩者無差異，因此，中西醫(yī)結合治療TIA 較單純阿司匹林和或基礎治療在改善中風先兆證的主癥和次癥進行評定計分及療效百分數(shù)評估有明顯優(yōu)勢，在治療過程中對血漿黏度未有明顯影響，減少出血風險。

20 篇文獻納入本研究，雖提及隨機對照，但大多數(shù)文獻并未提及具體的隨機方法，實施者、結局等具體盲法評估。因此，可能會存在文獻選擇偏倚、結局偏倚，臨床研究應嚴格遵守隨機對照原則，分配隱藏，盲法評估結局或者結果。臨床試驗中應嚴格應用國際標準，如CONSORT（CON solidated Standards of Reporting Trials），及使用盲法降低文獻偏倚，提高文獻質(zhì)量[29-30]。臨床試驗中致殘及致死率是評估腦卒中治療是否有效的最重要的研究終點，其中致死率與隨訪時間密切相關，納入本研究試驗的隨訪時間介于15 d～12 個月，隨訪時間差別較大可能會導致循證證據(jù)支持度減弱，而且腦卒中的患者需要更長的時間恢復功能，所以隨訪時間設置為3～6 個月或者更長可能更合理[31]。

因此，在進一步臨床研究中，合理的隨機對照、多中心大樣本研究、充足時間的隨訪是必要的，并可為臨床提供更強的循證醫(yī)學證據(jù)支持。