陳永進，馬艷，熊鍵

（武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

近年來，我國骨科康復一體化進程發(fā)展較為迅猛，但在醫(yī)療落后地區(qū)甚至某些醫(yī)療水平發(fā)達地區(qū)的大型醫(yī)療機構仍未開展，嚴重影響了患者的術后功能恢復[1]。僵硬就是下肢骨折術后常見的功能障礙，對患者的日常生活影響巨大[2]。目前治療膝關節(jié)僵硬的方法包括各種物理因子治療、關節(jié)松動、手術松解、功能訓練、超聲聯(lián)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）治療[3]、應用等速測力計實施靜態(tài)進展牽伸治療等[4]。而以借助應力松弛實現(xiàn)靜態(tài)進展性牽伸（static progressive stretching,SPS）的關節(jié)活動系統(tǒng)（joint active systems,JAS）已經(jīng)進入國內(nèi)。本研究主要利用肌內(nèi)效貼聯(lián)合JAS 對膝關節(jié)伸直型僵硬的療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2016年3月—2017年12月武漢市第一醫(yī)院的膝關節(jié)僵硬患者62 例作為研究對象。入組患者在開始治療前需簽署知情同意書。納入標準：年齡18～70 歲；第一診斷為股骨干骨折、股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折或髕骨骨折；術后1～2個月存在關節(jié)活動受限、疼痛及功能障礙；自愿參與并能積極主動配合完成本研究。排除標準：合并風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎、骨腫瘤、痛風、關節(jié)結(jié)核等相關疾病者；關節(jié)周圍炎癥處于急性滲出期者；骨痂生成緩慢導致骨折處愈合不良或存在異位骨化者；伴有明顯認知功能障礙或精神異常者；伴有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；體質(zhì)較差，運動訓練不能耐受者。62 例患者隨機分為觀察組和對照組，每組31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較（n =31）

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)的康復治療，治療順序一般為超聲波治療、熱療、Maitland 關節(jié)松動、冷療、生物反饋訓練、主動功能訓練、冷療，熱療和冷療可根據(jù)患者肢體腫脹情況適當調(diào)整順序。觀察組在此基礎上增加JAS 膝關節(jié)屈曲訓練器進行靜態(tài)進展牽伸及肌內(nèi)效貼治療。常規(guī)治療5 次/周，所有治療持續(xù)8 周。

1.2.1 Maitland 關節(jié)松動術 分為4 級手法。Ⅰ、Ⅱ級手法用于疼痛引起的關節(jié)活動受限，Ⅲ級手法用于治療疼痛伴關節(jié)僵硬，Ⅳ級手法用于治療關節(jié)周圍組織粘連、攣縮而引起的關節(jié)活動受限[5]。根據(jù)患者情況，采用相對應級別的手法進行股脛關節(jié)、髕股關節(jié)、上脛腓關節(jié)的松動治療。1 次/d，20 min/次，5 次/周。

1.2.2 主動功能訓練 包括膝關節(jié)主動活動度的訓練、下肢肌力訓練、平衡及步行功能訓練。1 次/d，40 min/次，5 次/周。

1.2.3 JAS 治療[6]采用美國JAS 公司生產(chǎn)的型號為GL20FX-000-01-L/R 的膝關節(jié)屈曲訓練器進行靜態(tài)進展牽伸治療。教會患者獨立正確佩戴及使用JAS 訓練器，每次松緊螺旋扣以患者輕度酸痛為宜，持續(xù)一段時間后酸痛減弱再加緊螺旋扣到輕度酸痛的狀態(tài)，若酸痛增加則放松螺旋扣，重復如上操作進行膝關節(jié)的牽伸治療。此治療患者獨立操作，可不限地點，每天早、中、晚各1 次，30 min/次，每天進行。

1.2.4 肌內(nèi)效貼治療 采用南京3H 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的肌內(nèi)效貼布，規(guī)格為5 cm×5 cm?；颊呦リP節(jié)自主屈曲最大擺位，于痛點處橫向行“X”形痛點貼（貼布自然拉力）[7]（見圖1）；于腫脹區(qū)域斜縱方向行雙爪行交叉狀消腫貼（錨在近端，貼布自然拉力）[7]（見圖2）；存在髕骨位移不正可用“Y”形貼布糾正，膝關節(jié)微屈曲位，若髕骨外移，錨固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣，尾以中度拉力沿髕骨上下延展，若髕骨內(nèi)移則相反[8]（見圖3）。肌內(nèi)效貼每次可持續(xù)貼1～2 d，3 次/周。

1.3 評定標準

1.3.1 膝關節(jié)活動度的評定[9]使用量角器測量膝關節(jié)主動活動度（active range of motion,AROM）和被動活動度（passive range of motion,PROM）。

圖1 橫向行“X”形貼

圖2 交叉狀貼

圖3 “X”形貼聯(lián)合多爪行貼布

1.3.2 視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）[9]評定在VAS尺上評定者觀看的一面標有0～10完整的數(shù)字刻度，而患者所看的一面只在兩端標有0 和10。在患者下肢負重的情況下評定，告知患者：0 分代表無痛，依次增強，10 分代表最痛。然后讓患者移動游標尺至自己認定的疼痛位置，評定者取所看到的具體數(shù)字作為VAS 評分。

1.3.3 Lysholm 膝關節(jié)評分[10]采用Lysholm 膝關節(jié)評分評定膝關節(jié)功能狀態(tài)，具體包括疼痛（0～25 分）、不安定度（0～25 分）、閉鎖感（0～15 分）、腫脹度（0～10 分）、跛行（0～5 分）、樓梯攀爬（0～10分）、蹲姿（0～5 分）、使用支撐物（0～5 分），共8 項，總分100 分，得分越高表示功能越好，＜65 為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較做t檢驗，計數(shù)資料以構成比表示，比較做χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關節(jié)ROM 比較

兩組患者治療前AROM 和PROM 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組AROM 和PROM 治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后均有提高，且觀察組均高于對照組。見表2。

2.2 VAS 及Lysholm 評分比較

兩組患者治療前VAS 和Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 和Lysholm 評分較治療前均有改善，兩組Lysholm 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組；兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組AROM 和PROM 評分比較（n =31，±s）

表2 兩組AROM 和PROM 評分比較（n =31，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

AROM PROM治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29.19±5.85 99.38±7.78? 33.42±5.27 106.95±9.00?對照組 30.33±6.00 86.61±5.67? 35.57±6.72 93.71±6.62?t 值 -0.710 5.497 -1.270 5.091 P 值 0.486 0.000 0.219 0.000組別

表3 兩組VAS 和Lysholm 評分比較（n =31，±s）

表3 兩組VAS 和Lysholm 評分比較（n =31，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

VAS Lysholm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.52±1.03 3.43±1.08? 33.00±7.52 64.95±11.43?對照組 7.38±1.16 3.76±1.00? 33.57±4.99 55.62±11.87?t 值 0.420 -1.071 0.194 2.556 P 值 0.679 0.297 0.848 0.019組別

3 討論

膝關節(jié)作為人體中最復雜、關節(jié)面最大的滑膜關節(jié)，具有傳遞負荷、保存運動量及提供小腿動力的功能。膝關節(jié)周圍骨折術后，原始的損傷程度、手術的方式、關節(jié)的制動都會造成關節(jié)結(jié)構及周圍軟組織的改變[11]，如局部血液和淋巴循環(huán)的瘀滯、漿液滲出物機化、關節(jié)攣縮、肌肉萎縮、基筋膜攣縮等，從而引起膝關節(jié)的僵硬，嚴重影響患者的日常生活。

近年來利用關節(jié)周圍軟組織的生物力學特性治療關節(jié)攣縮的方法越來越多。軟組織在力的拉伸下產(chǎn)生兩種形態(tài)改變：蠕變和應力松弛。蠕變是在力的作用下組織長度逐漸變長的改變，而應力松弛表現(xiàn)為軟組織長度不變，內(nèi)部應力下降。生物力學研究已證明，應力松弛相比蠕變更有效是因為軟組織獲得永久性的延長[4]。SPS 技術就是通過支具控制關節(jié)角度應用應力松弛的原理來達到改善關節(jié)活動度的目的。BONUTTI等已經(jīng)利用SPS 支具在肘關節(jié)攣縮[12]、膝關節(jié)僵硬等[13]取得良好的療效。JAS 借助應力松弛實施靜態(tài)漸進性牽伸，同時JAS 各關節(jié)都采用的是塔式結(jié)構設計，遠離關節(jié)運動軸心、減輕關節(jié)壓力，極大降低患者的痛苦。吳洪等[14]已經(jīng)用JAS 肘關節(jié)系統(tǒng)在肘關節(jié)功能障礙患者上取得良好的效果。本研究中，患者獨立使用JAS 膝關節(jié)屈曲訓練器，操作簡單方便，減少治療師工作量的同時延長治療時間。

肌內(nèi)效貼在70年代起源于日本，后經(jīng)歐美改良應用于運動醫(yī)學界。近年來，國內(nèi)康復醫(yī)學領域在肌內(nèi)效貼的運用上也越來越廣泛。它具有減輕疼痛、消退腫脹、增強肌力、改善本體感覺、糾正生物力線的作用[15]。骨折術后膝關節(jié)的僵硬，疼痛和循環(huán)是首要解決的問題，同時筆者在松動和牽伸關節(jié)時也會造成軟組織結(jié)構的破壞形成新的損傷。多爪行的肌內(nèi)效貼布以自然拉力按淋巴引流方向貼在腫脹區(qū)域，能適度增加皮膚與肌肉之間的間隙，從而促進淋巴及血液循環(huán)?！癤”形貼布可促進固定位置的血液循環(huán)，消除炎癥物質(zhì)，達到止痛效果。先貼“X”形后貼多爪行貼布的聯(lián)合使用效果最佳。膝關節(jié)僵硬，周圍軟組織的攣縮還會導致髕骨的活動受限，進而導致膝關節(jié)屈曲過程中髕骨位移不正增加髕骨關節(jié)接觸區(qū)單位面積的壓力[16]，產(chǎn)生疼痛和損傷。利用“Y”形貼以中度拉力，若髕骨外移，錨固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣，尾以中度拉力沿髕骨上下延展，此時貼布對于髕骨周圍軟組織提供單一向內(nèi)的持續(xù)引導力量，可引導筋膜、促進髕骨的正確位移。本體感覺的恢復也是膝關節(jié)僵硬康復的重要一環(huán)[17]。皮膚感受器在關節(jié)的位置和運動中起著重要作用[18]。肌內(nèi)效貼通過對皮膚的壓力和拉力刺激皮膚機械感受器，從而增加關節(jié)的位置覺和運動覺[19]。所以，肌內(nèi)效貼就像治療師的雙手時刻貼附在膝關節(jié)周圍皮膚表面做著淋巴的按摩手法，同時在糾正髕骨的活動軌跡和引導正常的運動感覺，這樣解放治療師的雙手的治療模式將延續(xù)到患者的功能訓練和日常生活中，更加有利于膝關節(jié)僵直患者的功能恢復。

本研究顯示，連續(xù)治療8 周后觀察組在AROM、PROM 和Lysholm 上的提高較對照組有優(yōu)勢，但VAS評分兩組提高程度比較差異無統(tǒng)計學意義。這說明膝關節(jié)僵硬的治療在常規(guī)物理治療的基礎上增加JAS 和肌內(nèi)效貼的治療有助于提高治療效果。JAS 膝關節(jié)屈曲系統(tǒng)在牽伸的過程中產(chǎn)生的力可以減輕膝關節(jié)面的壓力，肌內(nèi)效貼引導筋膜、促進髕骨的正確位移可以減輕髕股關節(jié)的壓力，壓力的減小可以降低患者在持續(xù)牽伸過程中產(chǎn)生的疼痛；肌內(nèi)效貼貼附在膝關節(jié)周圍皮膚上刺激著皮膚感受器，膝關節(jié)在做JAS 牽伸時痛感會有所下降；JAS 采用應力松弛的牽伸原理，循序漸進，患者可獨立操作，方便的同時較為舒適；肌內(nèi)效貼促進膝關節(jié)周圍淋巴及血液循環(huán)，利于因牽伸造成損傷的軟組織的修復。JAS 和肌內(nèi)效貼在治療的過程形成互補，同時作為治療師給予患者的延續(xù)治療，增加膝關節(jié)僵硬的治療時間，而本研究的結(jié)論也符合該治療方案的設計預期。至于疼痛的改善對比不明顯，可能是因為跨度時間長，膝關節(jié)的功能有很大改善，但疼痛的感覺僅下降到一定水平，而本研究也并未觀察兩組間在較短周期內(nèi)的VAS 評分。曾文生等[20]在研究肌內(nèi)效貼對膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療的影響中發(fā)現(xiàn) 肌內(nèi)效貼聯(lián)合理療可以快速緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)患者的局部疼痛，但遠期綜合療效并不理想。肌內(nèi)效貼聯(lián)合JAS 治療膝關節(jié)僵硬患者對疼痛的影響需進一步的研究。

綜上所述，肌內(nèi)效貼聯(lián)合靜態(tài)進展性牽伸可以有效改善下肢骨折術后僵直型膝關節(jié)的關節(jié)活動度和功能狀態(tài)。提示患者的主動參與和治療師直接操作治療以外的延續(xù)治療對膝關節(jié)僵硬的改善有重要意義。當然，本研究樣本量小而且對于疼痛的研究不夠，有待于今后的臨床實踐中作進一步的研究。