河南省信陽市中心醫(yī)院(河南 信陽 464000)

劉忠明 余海波 楊 俊

隱匿性冠心病即無癥狀性心肌缺血，其是指患者缺乏心肌缺血的相關(guān)癥狀，但卻具有冠狀動(dòng)脈病變、心肌血流灌注及代謝異常、心電圖異常等心肌缺血的客觀證據(jù)[1-2]。根據(jù)大量臨床病例資料可知，隱匿性冠心病患者由于病變較強(qiáng)常缺乏典型的臨床癥狀，進(jìn)而容易導(dǎo)致漏診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)而影響患者預(yù)后。隱匿性冠心病患者常表現(xiàn)為無痛性心肌缺血，早期對(duì)患者影響較輕，但有相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明[3-4]，冠心病患者中無癥狀心肌缺血癥的比例顯著高于明顯癥狀心肌缺血者，當(dāng)對(duì)其不予以重視而隨其進(jìn)展時(shí)，最終可導(dǎo)致心肌梗死或心絞痛的發(fā)生，嚴(yán)重者可促使患者心肌發(fā)生永久性的不可逆性損傷，嚴(yán)重危機(jī)患者軀體健康和生命安全。傳統(tǒng)的X線冠狀動(dòng)脈血管造影(CAG)被認(rèn)為是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但該種方式具有創(chuàng)傷性、價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)，因此難以被部分患者所接受。核磁共振成像(MRI)可通過對(duì)心臟大血管的形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)、心肌灌注等做出準(zhǔn)確影像學(xué)分析，其也是冠心病的一種無創(chuàng)性診斷方法，該檢查方法具有較高的特異度，但靈敏度相對(duì)較差[6]；高頻心電圖(HFECG)是基于常規(guī)心電圖發(fā)展的觀察高頻信號(hào)變化的心電檢測(cè)技術(shù)，其能表現(xiàn)常規(guī)心電圖不能顯示的細(xì)微、快速變化的高頻成分，所以可在某種程度上提高冠心病診斷的靈敏度[7]。本研究采用HFECG聯(lián)合MRI診斷隱匿性冠心病，并以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，旨在探討二者聯(lián)合診斷的臨床價(jià)值及影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月～2018年1月于我院就診治療的疑似隱匿性冠心病的140例患者為研究對(duì)象，男79例，女61例；年齡42-75歲，平均(55.44±5.61)歲；體重指數(shù)(BMI)為20 kg/m2～26kg/m2(22.45±3.58)kg/m2。所有患者均于3個(gè)月內(nèi)接受CAG檢查，其中125例患者接受高頻心電圖檢查，110例患者接受MRI檢查，102例患者同時(shí)接受高頻心電圖檢查和MRI檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均未存在冠心病典型臨床特征表現(xiàn)；(2)所有患者入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后均于3月內(nèi)行MRI、高頻心電圖以及CAG檢查；(3)所有患者均存在冠心病高危因素；(4)參與本研究患者均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通心電圖檢查結(jié)果明顯異常者；(2)曾行PCI等治療者；(3)存在惡性腫瘤者；(4)合并肝腎功能障礙及肺、腦系統(tǒng)疾病者；(5)對(duì)造影劑過敏者；(6)臨床及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 方法

1.2.1 CAG：所有患者均在我院導(dǎo)管室接受傳統(tǒng)CAG檢查。造影設(shè)備為德國(guó)SIEMENS公司，AXIOMArtisdBBC C臂X線血管造影機(jī)，應(yīng)用Judkins方法進(jìn)行冠脈造影。由兩位在冠脈造影診斷方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估。

1.2.2 MRI：采用美國(guó)CE1.5TMR成像儀，患者取仰臥位，體部線圈。橫斷面和矢狀面心電門控SE成像(層厚5mm，層間距1.5-2.5mm，視野32-36cm，激勵(lì)次數(shù)2-4次，矩陣128×256)。T1WITR為RR間期，TE12-30ms，T2WITR/TE為2068-2769ms/60ms和100ms。TR/TE=33/8-15，偏轉(zhuǎn)角30度，每個(gè)心動(dòng)周期16幀，平掃后肘靜脈內(nèi)以0.1mmol/kg劑量團(tuán)注二乙烯五胺乙酸釓(Gd-DTPA)，于5-10s注射完畢后連續(xù)成像5-6次，并于3、5、10min間斷成像3次。

1.2.3 HFECG：采用國(guó)產(chǎn)CARDIO VIEW 心電工作站的HFECG軟件包，患者靜坐10min左右，待情緒平穩(wěn)后，仰臥于檢查床上，以威爾遜方式進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)連接。12組合導(dǎo)聯(lián)包含I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1-V6，切跡數(shù)越多反映心肌缺血越嚴(yán)重。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[8]，將冠狀動(dòng)脈分成15段進(jìn)行評(píng)價(jià)，冠心病陽性結(jié)果為至少一支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑有≥50 %的狹窄。CAG對(duì)冠脈狹窄的判斷則是通過造影導(dǎo)管直徑作為基準(zhǔn)對(duì)照，運(yùn)用國(guó)際通用的目測(cè)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

MRI異常表現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)為：室壁限局性變薄,變薄部需小于或等于同一層面其他正常肌壁厚度平均值的65%；節(jié)段心肌灌注；室壁信號(hào)強(qiáng)度異常；室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)；室壁增厚。HFECG陽性標(biāo)準(zhǔn)：QRS波群上切跡總數(shù)≥9。MRI及HFECG聯(lián)合檢查并聯(lián)實(shí)驗(yàn)以其中一項(xiàng)為陽性作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，兩者聯(lián)合檢測(cè)串聯(lián)實(shí)驗(yàn)需以兩者均為陽性作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比或率描述，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI、高頻心電圖與CAG診斷結(jié)果 110例行MRI及CAG檢查的冠脈病變篩查患者經(jīng)CAG檢查確診105例，MRI檢查確診81例，其中兩種檢查方式同時(shí)確診冠心病患者80例，MRI檢查誤診1例，漏診15例。MRI診斷隱匿性冠心病的靈敏度為0.842，特異度為0.933，陽性預(yù)測(cè)值為0.988，陰性預(yù)測(cè)值為0.483。125例行HFECG及CAG檢查的冠脈病變篩查患者經(jīng)CAG檢查確診例118，HFECG確診例117，其中兩種檢查方式同時(shí)確診冠心病患者112例，HFECG檢查誤診5例，漏診6例。HFECG診斷隱匿性冠心病的靈敏度為0.949，特異度為0.286，陽性預(yù)測(cè)值為0.957，陰性預(yù)測(cè)值為0.250，見表1。

2.2 MRI聯(lián)合高頻心電圖診斷結(jié)果 兩者聯(lián)合檢查并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度為0.968，特異度為0.429，陽性預(yù)測(cè)值為0.958，陰性預(yù)測(cè)值為0.500；兩者聯(lián)合檢查串聯(lián)實(shí)驗(yàn)的靈敏度為0.833，特異度為0.417，陽性預(yù)測(cè)值為0.915，陰性預(yù)測(cè)值為0.250，見表2。

2.3 高頻心電圖影像特點(diǎn)經(jīng)高頻心電圖檢查確診陽性患者的高頻切跡總數(shù)顯著高于陰性者(P＜0.05)，見表2。

2.4 MRI影像學(xué)特點(diǎn) MRI影像學(xué)表現(xiàn)異常：Gd-DTPA增強(qiáng)30s內(nèi)有低信號(hào)區(qū)為灌注異常，與正常心肌無明顯信號(hào)差別為灌注良好；與鄰近心肌信號(hào)比較，T1WI為低或較低信號(hào)，T2WI和Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI呈高信號(hào)；動(dòng)態(tài)觀察同一層面收縮，舒張過程中各階段室壁運(yùn)動(dòng)情況，局限性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)則為異常，見圖1-3。

3 討 論

CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其能準(zhǔn)確顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該方式的高昂費(fèi)用無法被廣大患者所接受，且其具有創(chuàng)傷性與一定危險(xiǎn)性，不利于患者預(yù)后，同時(shí)不能夠精準(zhǔn)判斷冠脈管壁情況與斑塊性質(zhì)，不能解決冠心病診斷的全部問題。本研究采用MRI診斷隱匿性冠心病，發(fā)現(xiàn)其診斷的靈敏度為0.842，特異度為0.933，提示MRI診斷的靈敏度相對(duì)較低，但特異度相對(duì)較高；MRI的影像學(xué)異常主要表現(xiàn)為節(jié)段心肌灌注、室壁信號(hào)強(qiáng)度異常、室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)及室壁增厚，其對(duì)心肌缺血具有一定的診斷特點(diǎn)。MRI檢查則可從心肌活性、心肌灌注等方面反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，該技術(shù)具有SE成像、動(dòng)態(tài)心肌灌注、MR電影等多種功能，可通過獲得造影劑首次經(jīng)過靶區(qū)心肌微循環(huán)峰值時(shí)的圖像，而直接顯示其微循環(huán)狀態(tài)。冠脈狹窄或阻塞可致心肌缺血或損害梗死區(qū)微循環(huán)，進(jìn)而使得對(duì)比劑進(jìn)入心肌梗死或缺血區(qū)域的劑量減少，出現(xiàn)首過期灌注減低，形成顯著的影像學(xué)特征。王建花等[9]對(duì)MRI診斷冠心病的進(jìn)展與優(yōu)勢(shì)做了進(jìn)一步論述，發(fā)現(xiàn)MRI診斷冠狀動(dòng)脈不僅具有明顯的軟組織對(duì)比度，可檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)斑塊，同時(shí)還可通過觀察心肌灌注、無電離輻射以評(píng)估左心室功能；另外，MRI具有較高的時(shí)間分辨率，利于檢測(cè)各類心臟疾病。

高頻心電圖采用快速掃描方法，可見到高速、細(xì)小的的切跡、頓挫及扭結(jié)，此為常規(guī)心電圖上不可見的高頻信號(hào)[10]，相關(guān)研究證實(shí)[11]，心肌缺血、心肌瘢痕纖維化等均是高頻心電圖形成切跡的基礎(chǔ)，而冠心病患者常伴有病理上心肌壞死、纖維化，故該類患者的高頻心電圖表現(xiàn)為切跡增多。本研究中表明，陽性患者的高頻切跡總數(shù)顯著多于陰性患者，進(jìn)一步說明冠心病患者在高頻心電圖上的主要特異性表現(xiàn)為切跡增多，因此其可作為評(píng)估冠心病的重要影像學(xué)指征。同時(shí)，本研究亦顯示，采用高頻心電圖診斷隱匿性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)診斷陽性患者的切跡數(shù)顯著高于陰性者，其診斷的靈敏度為0.949，特異度為0.286，特異度相對(duì)較低，猜測(cè)有如下原因：部分患者存在于冠脈狹窄無明確關(guān)系的心肌損傷，故而產(chǎn)生假陽性；心功能改變及心室肌正常除極時(shí)，心臟表面電位重疊或不完全同步，同樣可產(chǎn)生少數(shù)切跡[12]；本次研究所選標(biāo)準(zhǔn)為切跡總數(shù)≥9為異常，而部分臨床及研究所選取標(biāo)準(zhǔn)為切跡總數(shù)≥12為異常，考慮提高異常標(biāo)準(zhǔn)，可提高特異度。

本研究采用高頻心電圖聯(lián)合MRI診斷隱匿性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行串聯(lián)實(shí)驗(yàn)時(shí)可提高特異度，而進(jìn)行并聯(lián)實(shí)驗(yàn)時(shí)可提高靈敏度，高頻心電圖聯(lián)合MRI串聯(lián)診斷的靈敏度為0.833，特異度為0.417，并聯(lián)診斷的靈敏度為0.968，特異度為0.429。提示兩者聯(lián)合診斷時(shí)若為并聯(lián)實(shí)驗(yàn)，則其中一項(xiàng)檢查為陽性，則考慮為冠心病的可能性較大，這在很大程度上提高了靈敏度，減少漏診率；若二者為串聯(lián)實(shí)驗(yàn)，其中一項(xiàng)檢查為陽性，而另一項(xiàng)檢查為陰性，則診斷不成立，可明顯提高特異度，減少誤診率。但隱匿性冠心病由于典型臨床癥狀不顯著，故提高靈敏度，減少漏診具有重要意義。

表1 MRI、高頻心電圖與CAG診斷結(jié)果比較（n）

表2 MRI聯(lián)合高頻心電圖診斷結(jié)果（n）

表3 高頻心電圖影像特點(diǎn)

表3 高頻心電圖影像特點(diǎn)

圖1-3 呼吸門控的SSEP冠狀動(dòng)脈MRI圖像，從左至右依次顯示左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈旋支，每支血管掃描接近5min。

綜上所述，隱匿性冠心病采用高頻心電圖聯(lián)合MRI診斷具有一定臨床價(jià)值，且二者均具有明顯的影像學(xué)特點(diǎn)，利于疾病的檢出。