湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院(湖北 宜昌 443000)

蘇 欽 陳麗珺 譚知零

主動(dòng)脈夾層(AD)是一種嚴(yán)重的心血管急癥，其是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使得內(nèi)、中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[1]。該病較為少見，但起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，多見于中老年及男性患者，相關(guān)研究證實(shí)，65%-70%患者在急性期死于心律失常[2]，因而早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。超聲心電圖、MRI、CT等均是臨床常用的診斷方法[3-5]，而近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多新型技術(shù)也逐步運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，多層螺旋CT(MSCT)因具有快速掃描、覆蓋范圍廣、重建層間距小、處理功能強(qiáng)大等優(yōu)勢(shì)，受到臨床的廣泛重視，且無創(chuàng)傷性，能夠清晰顯示和評(píng)估大血管破口位置、數(shù)目及范圍；既往研究報(bào)道[6]，多層螺旋CT血管成像(MSCTA)可作為診斷急性AD的首選方法。本研究回顧性分析我院2013年1月-2017年12月收治的50例AD患者臨床資料，通過與數(shù)字減影血管造影(DSA)分析比較，旨在探討MSCTA對(duì)于AD的臨床診斷價(jià)值，以期為臨床診療該病提供影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月-2017年12月收治的50例AD患者為研究對(duì)象，其中男38例，女12例；年齡42-75歲，平均(60.34±6.75)歲；病程3h-3d，平均(1.45±0.28)d；其中合并高血壓32例，合并糖尿病28例，合并冠心病25例，合并動(dòng)脈粥樣硬化18例；所有患者均伴有劇烈疼痛，其中前胸部痛24例，胸背部痛13例，腰背部痛8例，上腹部痛5例。所有患者均行MSCTA與DSA檢查，將兩種檢查結(jié)果對(duì)比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷證實(shí)為主動(dòng)脈夾層；均行MSCTA與DSA檢查；既往未接受過治療；病例資料完整；所有患者均對(duì)本研究知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏患者；心肌梗塞；惡性腫瘤；嚴(yán)重感染；腦血管病變；外傷史；風(fēng)濕性疾?。桓?、腎等重要功能嚴(yán)重功能障礙或不全；各種原因所致圖像質(zhì)量不合格。

1.2 方法

1.2.1 MSCTA方法：采用Siemens 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍為從胸廓入口處至恥骨聯(lián)合水平，參數(shù)設(shè)置(電壓120kv，電流200mA，準(zhǔn)直線寬度16×1mm，螺距1mm，重建層厚1mm，間隔0.7 mm)。以碘普羅胺(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，Iopromide Injection，50mL:31.17g)作為造影劑，采用高壓注射器從肘靜脈以3.5-4.0mL/s速率注射90-120mL。掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站經(jīng)圖像后處理重建，所有圖像經(jīng)最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重建技術(shù)(CPR)等方法重建。

1.2.2 DSA方法：采用Philips數(shù)字血管造影機(jī)，所有患者于腔內(nèi)隔絕術(shù)完成主動(dòng)脈造影，以Seldinger技術(shù)穿刺左股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲后將豬尾導(dǎo)管放置升主動(dòng)脈處，行血管造影，所用造影劑與CT掃描一致，以3.5-4.0 mL/s速率經(jīng)肘靜脈高壓注入20-30 mL，以Philips系統(tǒng)內(nèi)置軟件進(jìn)行測(cè)量，參數(shù)設(shè)置與CT造影測(cè)量相同。

1.2.3 圖像處理：通過MPR觀察夾層破口的精確位置，以夾層破口的大小及數(shù)量、與左鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系、真假腔大小、MIP、VR、CPR等觀察評(píng)估血管情況，具體包括血管是否通暢、有無鈣化等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有數(shù)據(jù)均由雙人獨(dú)立不交流錄入EXCEL表格，并導(dǎo)入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，破口診斷等以計(jì)數(shù)資料n和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 破口診斷 MSCTA診斷AD未見破口7例，1個(gè)破口35例，2個(gè)破口8例，檢出率為86.00%；DSA診斷AD未見破口6例，1個(gè)破口37例，2個(gè)破口7例，檢出率為88.00%。兩者比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。

2.2 破口至左鎖骨下動(dòng)脈距離 MSCTA共檢出51個(gè)破口，其中≥15mm破口32個(gè)，＜15mm破口19個(gè)；DSA檢出51個(gè)破口，其中≥15mm破口34個(gè)，＜15mm破口17個(gè)，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 破口平面主動(dòng)脈直徑MSCTA診斷AD顯示破口平面主動(dòng)脈直徑為(29.68±6.33)mm，DSA診斷AD顯示破口平面主動(dòng)脈直徑為(28.94±5.89)mm，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.611，P=0.543)。

2.4 真假腔、內(nèi)膜片及分支受累 MSCTA檢查顯示出現(xiàn)真假腔48例，內(nèi)膜移位47例，分支受累8例；DSA檢查顯示出現(xiàn)真假腔45例，內(nèi)膜移位45例，分支受累7例，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

3 討 論

AD是臨床危害較為嚴(yán)重的心血管疾病之一，其預(yù)后不佳常導(dǎo)致致命性后果，由于我國人口數(shù)量大及老齡化速度較快，AD的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，而相關(guān)研究證實(shí)[7]，夾層的類型、夾層累及范圍、相關(guān)并發(fā)癥等均與AD的預(yù)后密切相關(guān)，因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、分支血管、髂動(dòng)脈、近端股動(dòng)脈受累等情況，對(duì)于AD的早期診斷及治療具有重要意義。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，B超、DSA、MSCTA、MRA等多種影像學(xué)手段被廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，使得該病能夠早期確診并準(zhǔn)確分型，為臨床治療提供有效信息及指導(dǎo)。DSA被認(rèn)為是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTA則可通過三維技術(shù)顯著提高圖像質(zhì)量，清晰顯示主動(dòng)脈全程及分支情況，本研究主要采用DSA及MSCTA診斷AD，以比較兩種方法的臨床診斷價(jià)值。

DSA因具有直觀、動(dòng)態(tài)、即時(shí)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)，一直以來是臨床診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，其影像學(xué)特征表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬及主動(dòng)脈壁增厚。AD患者的DSA圖像表現(xiàn)為假腔對(duì)比劑充盈，且較真腔慢、濃度低、退出更慢、顯影時(shí)間更長(zhǎng)，或真假雙腔濃度存在明顯差異[8-9]。DSA可清晰顯示AD的破口數(shù)量、真假腔、內(nèi)膜瓣、受累分支以及主動(dòng)脈瓣反流情況，本研究結(jié)果顯示，50例AD患者中，DSA診斷AD未見破口6例，1個(gè)破口37例，2個(gè)破口7例，檢出率為88.00%；共檢出51個(gè)破口，其中≥15mm破口34個(gè)，＜15mm破口17個(gè)；DSA檢查顯示出現(xiàn)真假腔45例，內(nèi)膜移位45例，分支受累7例；但DSA無法顯示夾層血栓及動(dòng)脈壁鈣化的具體情況。

表1 MSCTA與DSA診斷AD破口結(jié)果比較（n，%）

表2 MSCTA與DSA診斷AD破口至左鎖骨下動(dòng)脈距離比較（n，%）

表3 MSCTA與DSA診斷AD真假腔、內(nèi)膜片及分支受累比較（n，%）

MSCTA掃描速度快，具有良好的密度分辨率和空間分辨率，可較好實(shí)現(xiàn)容積掃描及圖像的各項(xiàng)同性，重建后的薄層圖像以處理站進(jìn)行多圖像重組后，可實(shí)現(xiàn)多角度、多方位觀察病變。MSCTA檢查AD的基本征象為內(nèi)膜瓣和真假腔，真腔因受假腔、附壁血栓等壓迫會(huì)變細(xì)、變直，而假腔一般較大，其內(nèi)部血栓的形成使得密度低于真腔，是真假腔的主要鑒別點(diǎn)，而平掃僅能從內(nèi)膜鈣化斑塊內(nèi)移上提示夾層的存在、無法直接顯示夾層。增強(qiáng)掃描時(shí)假腔顯影、排空均較真腔遲緩，因而密度由高變低，先高于假腔密度，后低于真腔密度，而真假腔密度相當(dāng)或假腔直徑大于真腔則可提示具有多個(gè)破裂口[10-11]。本研究結(jié)果顯示，MSCTA診斷AD未見破口7例，1個(gè)破口35例，2個(gè)破口8例，檢出率為86.00%；共檢出51個(gè)破口，其中≥15mm破口32個(gè)，＜15mm破口19個(gè)；MSCTA檢查顯示出現(xiàn)真假腔48例，內(nèi)膜移位47例，分支受累8例；MSCTA檢查顯示夾層假腔內(nèi)血栓者36例，動(dòng)脈壁鈣化11例。

本研究結(jié)果表明，MSCTA診斷AD在顯示破口、真假腔、內(nèi)膜片、分支血管受累情況等方面與DSA比較，具有較高的一致性，而既往研究表明，DSA對(duì)AD破口位置的準(zhǔn)確顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為與DSA較高的空間分辨率及密度分辨率有一定關(guān)系，而DSA對(duì)內(nèi)膜瓣的顯示稍顯遜色，猜測(cè)與DSA檢查中真假腔間的界限顯示不清有一定關(guān)系，假腔內(nèi)對(duì)比劑濃度較低，因而內(nèi)膜瓣的顯示不清晰，同時(shí)內(nèi)膜瓣結(jié)構(gòu)小，易于被遮擋，故難以被發(fā)現(xiàn)。MSCTA則能夠清晰顯示內(nèi)膜瓣，尤其是VR及MPR，同時(shí)，MSCTA顯示分支血管受累情況具有顯著優(yōu)勢(shì)，其能充分利用三維技術(shù)，進(jìn)而清晰顯示受累分支情況。

綜上所述，MSCTA可為臨床診斷主動(dòng)脈夾層提供重要的依據(jù)，且具有圖像清晰、高分辨率、重復(fù)性較好等優(yōu)勢(shì)，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較高的一致性，可作為主動(dòng)脈夾層的重要檢查方法。