南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南 南陽(yáng) 473000)

代聚平 羅 靜 閆 麗 吳小星

無(wú)癥狀心肌缺血(Silent myocardial ischemia, SMI)是指解剖學(xué)上存在冠狀動(dòng)脈病變，但缺乏心肌缺血臨床癥狀的一類(lèi)疾病，好發(fā)于中老年人群，并廣泛隱匿于冠心病患者中，亦能進(jìn)展為心肌梗死或惡性心律失常而猝死[1]。因此，及時(shí)確診SMI，并盡早行臨床干預(yù)，對(duì)我國(guó)中老年人群生命健康非常重要。目前，診斷SMI的金標(biāo)準(zhǔn)仍為冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，但該檢查手段有創(chuàng)、臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。故探尋其他無(wú)創(chuàng)且有效的檢查方法有其必要性。超聲心動(dòng)圖(ECHO)、動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)、多排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(MDCT)冠脈成像均為臨床評(píng)估心肌缺血的常用方法，具有無(wú)創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)[3]?；诖?，本研究回顧性分析我院84例疑似SMI患者臨床資料，以評(píng)估ECHO、DCG、MDCT冠脈成像在診斷SMI中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月-2018年4月我院84例疑似SMI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴高血壓、高血脂、肥胖、冠心病家族史等一個(gè)或多個(gè)冠心病高危因素者；無(wú)胸痛、胸悶等心肌缺血臨床癥狀者；行ECHO、DCG、MSCT冠脈成像及CAG檢查者；年齡為40～75歲者；屏氣時(shí)間≥8s者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官功能障礙者；對(duì)比劑過(guò)敏或禁忌者；安置永久性心臟起搏器或既往人工心臟瓣膜置換術(shù)者；伴心房纖顫、左室肥厚等影響ST段改變者；先天性心臟病者；合并電解質(zhì)紊亂、感染、腫瘤等疾病者。84例疑似SMI患者中男性51例，女性33例；年齡45～71歲，平均(58.41±9.16)歲；高血壓69例，高血脂40例，肥胖21例，冠心病家族史14例。

1.2 方法 ①CAG檢查(金標(biāo)準(zhǔn))：使用數(shù)字減影X線(xiàn)機(jī)(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：Alluru xPer)，采用seldinger穿刺法，經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈并置入7F鞘管，寂靜鞘管送入JL4.0及TR4.0左、右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈；每一血管行多體位投影，以至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄確診SMI。②MSCT冠脈成像：檢查前指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練，避免過(guò)度緊張，并行碘過(guò)敏試驗(yàn)；檢查前反復(fù)測(cè)量患者心率，若心率＞70次/min，則在檢查前30～60min給予酒石酸美托洛爾片(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：95mg，批準(zhǔn)文號(hào)：J20100099)12.5～25mg舌下含服；在升主動(dòng)脈根部水平選取一平面，經(jīng)肘中靜脈注射碘普羅胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：370mg/mL，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130157)20mL，注射速率為3.8mL/s；使用Philips公司生產(chǎn)的Brilliance型號(hào)64 MDCT掃描儀行預(yù)掃描，以主動(dòng)脈根部強(qiáng)化峰值為延遲時(shí)間；接著掃描氣管突隆以下2cm至心臟膈面以下2cm，繼續(xù)注射碘普羅胺注射液80mL(3.8mL/s)，按照上述測(cè)量的延遲時(shí)間進(jìn)行掃描，掃描時(shí)指導(dǎo)患者正常吸氣后屏氣，在一次屏氣內(nèi)完成掃描；選擇0.35s螺旋掃描，并采用回顧性心電門(mén)控、單或雙扇區(qū)重建算法，層厚0.625mm，矩陣512×512，球管電壓120kV，管電流700mA；發(fā)現(xiàn)至少1支管腔狹窄判斷為陽(yáng)性。③DCG檢查：患者檢查前48h內(nèi)未使用洋地黃類(lèi)等影響ST段變化的藥物；使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：M3001A)連續(xù)記錄患者24 h心電變化；以J點(diǎn)后80 ms相鄰2個(gè)或2個(gè)以上ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min，兩次發(fā)作時(shí)間間隔＞1min判斷為陽(yáng)性(排除體位變化等人為因素導(dǎo)致的ST段變化)。④ECHO檢查：使用超聲心動(dòng)圖診斷系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：EnVisor)，探頭頻率為1.5～3.5 MHz；指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，在左室各短軸、長(zhǎng)軸及心尖四腔、兩腔切面觀(guān)察室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性；評(píng)估室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常情況，包括運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失及反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常則判斷為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)確診SMI情況 84例疑似SMI患者中，經(jīng)CAG確診SMI有69例(82.14%)。

2.2 MSCT冠脈成像診斷SMI情況 MSCT冠脈成像診斷SMI準(zhǔn)確77例(91.67%)，漏診5例(7.25%)，誤診2例(13.33%)，Kappa值為0.737，見(jiàn)表1。

2.3 DCG診斷SMI情況 DCG診斷SMI準(zhǔn)確73例(86.90%)，漏診8例(11.59%)，誤診3例(20.00%)，Kappa值為0.605，見(jiàn)表2。

2.4 ECHO診斷SMI情況 ECHO診斷SMI準(zhǔn)確66例(78.57%)，漏診14例(20.29%)，誤診4例(26.67%)，Kappa值為0.421，見(jiàn)表3。

2.5 3種檢查方法診斷價(jià)值比較 3種檢查方法Kappa值以MSCT冠脈成像最高；3種檢查方法特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；MSCT冠脈成像靈敏度、準(zhǔn)確率均高于ECHO(P＜0.05)；但MSCT冠脈成像與DCG靈敏度、準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；ECHO與DCG靈敏度、準(zhǔn)確率比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；見(jiàn)表4。

3 討 論

MDCT冠脈成像可獲得準(zhǔn)確、清晰的冠狀動(dòng)脈CT影像，并在傳統(tǒng)CT成像的基礎(chǔ)上相對(duì)減少放射劑量及對(duì)比劑使用量，具有成像效果顯著、安全性高等優(yōu)點(diǎn)；但易受患者心率、呼吸等因素影響，出現(xiàn)偽影，使其診斷價(jià)值降低[4]。DCG則能通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的心電記錄評(píng)估患者心肌缺血發(fā)作的規(guī)律、頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等，具有全面、系統(tǒng)評(píng)估病情的優(yōu)點(diǎn)；然而在心肌缺血程度較輕時(shí)易漏診，導(dǎo)致其靈敏度降低[5]。而ECHO能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)切面直觀(guān)評(píng)估心臟室壁搏動(dòng)情況，也能利用三維立體分析軟件觀(guān)察心臟運(yùn)動(dòng)情況，具有便捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)；但該檢查方法有時(shí)限性，在無(wú)癥狀患者中診斷準(zhǔn)確價(jià)值受限[6]。因此，本研究就上述3種檢查手段對(duì)SMI的診斷價(jià)值展開(kāi)分析，以評(píng)估診斷SMI的最佳無(wú)創(chuàng)方法。

表1 MSCT冠脈成像診斷SMI情況

表2 DCG診斷SMI情況

表3 ECHO診斷SMI情況

表4 3種檢查方法診斷價(jià)值比較（%）

本研究結(jié)果顯示，ECHO診斷SMI準(zhǔn)確率為78.57%，Kappa值為0.421。提示ECHO可作為診斷SMI的輔助手段，而在單獨(dú)診斷方面存在一定缺陷?？紤]此結(jié)果與ECHO記錄及觀(guān)察時(shí)間較短，缺乏對(duì)SMI患者心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化的評(píng)估，而導(dǎo)致漏診有關(guān)。另外，DCG診斷SMI準(zhǔn)確率為86.90%，Kappa值為0.605。這也表明，DCG診斷SMI效果較好，具有一定診斷價(jià)值。分析其原因可能與患者在輕體力勞動(dòng)或興奮時(shí)引起交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致心肌耗氧量增加，刺激心肌缺血的發(fā)生；而DCG通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的記錄，能有效評(píng)估心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化情況有關(guān)。

不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，MSCT冠脈成像診斷SMI準(zhǔn)確率為91.67%，Kappa值為0.737，且其準(zhǔn)確率明顯高于ECHO，Kappa值也為3種檢查手段中最高。這也提示，MSCT冠脈成像可通過(guò)直觀(guān)評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端分支血管，判斷冠狀動(dòng)脈狹窄情況，而診斷SMI，具有較高的臨床使用價(jià)值。且本研究在行MSCT冠脈成像掃描時(shí)，均指導(dǎo)患者正常吸氣后屏氣，并在一次屏氣內(nèi)完成掃描，這一操作也減少呼吸對(duì)圖像的影響，于提高診斷準(zhǔn)確性有利。但研究發(fā)現(xiàn)，MSCT冠脈成像對(duì)輕度冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性仍不及CAG[7-8]。故臨床在使用MSCT冠脈成像診斷SMI時(shí)，仍需注意是否存在輕度冠狀動(dòng)脈狹窄，避免發(fā)生漏診。

綜上所述，MDCT冠脈成像、DCG及ECHO均能輔助SMI，但MDCT冠脈成像診斷價(jià)值更高，有助于后續(xù)臨床治療。