四川省瀘洲市人民醫(yī)院心電圖室(四川 瀘州 646000)

趙 君 劉 翔

糖尿病是一種對(duì)人類健康危害嚴(yán)重的代謝性疾病，且糖尿病患者發(fā)生冠心病(CHD)的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病者的2～4倍[1]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，而心腦血管疾病亦為糖尿病患者致死致殘的主要原因[3]。因此在糖尿病患者中篩查CHD至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費(fèi)用較高，屬有創(chuàng)檢查、限制了其臨床應(yīng)用。而近年來多層螺旋CT技術(shù)受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，其掃描速度快，損傷小，時(shí)間、空間分辨率較高，為冠狀動(dòng)脈病變的無創(chuàng)檢查提供了新的方法[4-5]。本研究對(duì)我院收治的78例2型糖尿病(T2DM)疑似合并CHD患者進(jìn)行常規(guī)心電圖(ECG)、64層雙源螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(DSCT)及選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)，分析ECG及DSCT對(duì)T2DM合并CHD的診斷價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年6月～2018年6月于我院行ECG、DSCT及CAG檢查的78例T2DM疑似合并CHD患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，T2DM采用世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死及腎功能衰竭者。其中男45例，女33例；年齡35～78歲，平均(60.54±8.72)歲。

1.2 方法

1.2.1 ECG檢查：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)以下任一情況即可診斷為心電圖陽性：ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)≥2mV；肢導(dǎo)聯(lián)≥1mV或下移≥1mV；出現(xiàn)病理性Q波、房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.2 DSCT檢查：儀器選擇Somaton Definition雙源CT機(jī)(德國西門子)，參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流380～430mAs，準(zhǔn)直器64 mm×0.5 mm，螺距0.2～0.6mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.34s，掃描時(shí)間7～12s，卷積核B26f，重組層厚0.75mm，層間距0.5mm。造影劑總量=(掃描時(shí)間+延遲時(shí)間)×流速。按標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈成像。同時(shí)使用心電門控技術(shù)，經(jīng)患者肘靜脈注射370mg/mL非離子型，注射總量50～70mL，注射速率3.5mL/s，由氣管分叉下至左側(cè)膈肌下方2cm處掃描患者心臟及冠狀動(dòng)脈。若患者冠狀動(dòng)脈左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠支(RCA)中任何病變部位血管狹窄≥50%即定義為DSCT陽性或明顯狹窄，至少1支血管狹窄≥50%即定義為CHD。

1.2.3 CAG檢查：儀器選擇Phillips雙向球管心血管攝像機(jī)，采用Judkins法進(jìn)行常規(guī)體位投照。若患者冠狀動(dòng)脈直徑減少≥50%即診斷為CAG陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ECG、DSCT檢查結(jié)果比較 78例患者中，ECG陽性40例，DSCT陽性65例，CAG陽性70例。以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT診斷敏感度及診斷準(zhǔn)確率顯著高于ECG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1-3。

2.2 DSCT檢查診斷不同冠狀動(dòng)脈病變部位的準(zhǔn)確性CAG檢查確診單支病變35例，雙支病變24例，三只病變17例。以各支冠脈為基礎(chǔ)，DSCT檢測LM、LAD、LCX、RCA的診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%(4/4)、88.06%(59/67)、87.27%(48/55)、89.66%(26/29)，DSCT 檢測所有血管的診斷準(zhǔn)確率為88.39%(137/155)。

2.3 示范病例 見圖1-2。

3 討 論

T2DM是一種以高血糖代謝為主要特征的臨床常見代謝障礙類疾病，若患者長時(shí)間處于代謝異常狀態(tài)，可對(duì)患者各種組織造成損害，導(dǎo)致眼、腎、心臟、血管等功能障礙，其中心臟自主神經(jīng)病變可使患者胸痛不典型或無胸痛表現(xiàn)[6-7]。研究指出CHD等心腦血管疾病是導(dǎo)致T2DM患者死亡的主要原因[8]，目前基層醫(yī)院對(duì)CHD的診斷多依靠典型臨床表現(xiàn)、ECG改變及結(jié)合年齡、血脂異常、是否合并高血壓等高危因素判斷，其準(zhǔn)確性一直受到臨床質(zhì)疑。Beatty等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CHD患者在無心絞痛發(fā)作時(shí)，ECG檢出率僅為30%～50%，半數(shù)以上的患者ECG表現(xiàn)正常。Schr?der等[10]研究發(fā)現(xiàn)ECG異?；颊咧屑s54.4%者CAG陰性。本研究結(jié)果亦顯示ECG診斷CHD的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為57.14%、75.00%、58.97%，提示ECG在T2DM合并CHD中的診斷價(jià)值有限。

表1 ECG與GAG檢查結(jié)果比較

表2 DSCT與GAG檢查結(jié)果比較

表3 ECG與DSCT診斷價(jià)值比較

圖1-2 男性，58歲，GAG顯示LAD中段局限性狹窄（箭頭處為血管狹窄處），DSCT亦顯示LAD中段局限性狹窄（箭頭處為血管狹窄處）。

隨著近年來科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)給CHD的診斷提供了新的希望尤其是DSCT技術(shù)的出現(xiàn)，它可以在較高心率下進(jìn)行，而圖像質(zhì)量及準(zhǔn)確性不受影響，且具有較高的空間分辨率可對(duì)小直徑(0.33mm)血管進(jìn)行掃描分辨[11-12]。同時(shí)DSCT還具有強(qiáng)大的后處理功能，可多時(shí)間觀察管腔，顯示管壁情況，并清晰顯示冠狀動(dòng)脈血管壁鈣化情況、管腔狹窄情況、軟斑塊及管腔內(nèi)血栓情況，是一種無創(chuàng)、簡便、安全可靠的冠狀動(dòng)脈檢查技術(shù)[14-15]。本研究以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT診斷CHD的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為92.86%、87.50%、92.31%，其診斷敏感度及診斷準(zhǔn)確率顯著高于ECG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步分析以各支冠脈為基礎(chǔ)，DSCT檢測LM、LAD、LCX、RCA的診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%、88.06%、87.27%、89.66%，DSCT檢測所有血管的診斷準(zhǔn)確率為88.39%，準(zhǔn)確率較高，與林豪等[15]研究相符，進(jìn)一步論證了DSCT診斷冠脈狹窄的準(zhǔn)確性和可靠性。需要注意的是冠脈管壁嚴(yán)重鈣化可導(dǎo)致狹窄率被過高估計(jì)，誤診率較高。另外，DSCT分辨率雖然較單層螺旋CT技術(shù)顯著提高，但對(duì)于嚴(yán)重心律失常、心動(dòng)過速者，仍可因運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致結(jié)果偏差，應(yīng)盡量避免。

綜上所述，ECG檢查雖然具有操作方便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢被廣泛用于基層醫(yī)院，但其診斷敏感度及準(zhǔn)確率較低，易導(dǎo)致誤診、漏診。DSCT檢查因其診斷敏感度及準(zhǔn)確率較高，且較之于CAG，具安全、無創(chuàng)、操作簡單優(yōu)勢，易被患者接受，可作為診斷CHD的有效方法，在T2DM患者早期篩查及診斷CHD中大力推廣。