中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210000)

洪 運(yùn) 袁新平 陳方奇

導(dǎo)致急性胸痛多種病因中，尤以急性冠脈綜合征(ACS)、主動(dòng)脈夾層(AD)、肺動(dòng)脈栓塞(PE)三種疾病隱匿性較強(qiáng)且病情兇險(xiǎn)[1]，亟需早期準(zhǔn)確診斷為急救時(shí)間爭(zhēng)取與救治措施決策提供指導(dǎo)。體層攝影(CT)血管造影已在急性胸痛診斷中獲得臨床廣泛認(rèn)同，常被稱為胸痛三聯(lián)征(TRO)排查。然而近年來，CT機(jī)X線輻射與造影劑用量問題已成為放射科臨床備受關(guān)注的研究課題[2]，為進(jìn)一步改善患者診療體驗(yàn)，本研究將探索低電壓低對(duì)比劑CT血管造影對(duì)TRO的診斷效果，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，我院收治的86例急性胸痛患者臨床資料，行常規(guī)設(shè)置CT血管造影檢查者納入對(duì)照組(n=47)，行低電壓低濃度造影劑設(shè)置CT血管造影檢查者納入觀察組(n=39)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因不明原因胸痛就診者；(2)年齡在18～80歲之間者；(3)體重≤100kg者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為ACS、AD、PE以外疾病或多種疾病共同導(dǎo)致胸痛者；(2)伴有肝、腎、腦、甲狀腺等器官嚴(yán)重病變者；(3)無法配合屏氣或?qū)υ煊皠┯羞^敏反應(yīng)者。其中觀察組男性26例，女性13例；年齡為41～76歲，平均(60.71±9.28)歲；體重為45～82kg，平均(67.35±13.72)kg。對(duì)照組男性30例，女性17例；年齡為43～79歲，平均(62.49±9.34)歲；體重為49～85kg，平均(69.71±12.95)kg。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法 檢查前對(duì)癥給予藥物穩(wěn)定患者心率并擴(kuò)張血管，取仰臥位并連接心電監(jiān)護(hù)電極；采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 64排雙源CT機(jī)，對(duì)照組設(shè)定管電壓120kV，觀察組設(shè)定管電壓100kV，管電流均以自動(dòng)心電門控調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)速0.28s/r，準(zhǔn)直128×0.6mm，掃描層厚0.75mm；先采取胸部正側(cè)位定位平掃，掃描范圍自胸廓入口至肝臟上緣，隨后肘靜脈團(tuán)注碘海醇注射液(歐乃派克，30gI/100mL)0.7mL/kg，對(duì)照組直接注射，觀察組先將注射液與生理鹽水按1:1體積混勻后進(jìn)行注射，均采取三期團(tuán)注方案，第1期團(tuán)注速率4.5mL/s，進(jìn)行延遲掃描，第2期團(tuán)注速率3.0mL/s，隨后無間隔進(jìn)行第3期3.0mL/s注射等量生理鹽水，對(duì)照組興趣區(qū)域CT值達(dá)到100Hu，觀察組達(dá)到80Hu后，延遲4～5s啟動(dòng)掃描，囑患者屏氣配合。

1.3 影像處理與臨床分析 影像資料拷貝至SIEMENS自帶Syngo后處理工作站分析，冠狀動(dòng)脈重建層厚0.75mm，層間距0.6mm；主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈重建層厚1.5mm，層間距1.0mm，由我科高年資醫(yī)師借由多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CRP)與容積重建(VR)等技術(shù)進(jìn)行處理，并根據(jù)對(duì)應(yīng)疾病影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)予以判讀[3]。

1.4 影像質(zhì)量評(píng)估 由閱片醫(yī)師直接進(jìn)行主觀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考胸部CT血管造影相關(guān)文獻(xiàn)[4]，5分：興趣區(qū)域邊緣清晰，未見運(yùn)動(dòng)偽影；4分：興趣區(qū)域邊緣較模糊，可見輕度運(yùn)動(dòng)偽影；3分：興趣區(qū)域邊緣清晰度較差，但未出現(xiàn)明顯錯(cuò)層而不影響整體閱片；2分：圖像整體噪聲明顯，存在局部運(yùn)動(dòng)偽影或錯(cuò)層；1分：圖像整體噪聲較大，存在廣泛的運(yùn)動(dòng)偽影或錯(cuò)層。客觀影像質(zhì)量通過信噪比(SNR)水平評(píng)估，分別選取具有代表性的左冠狀動(dòng)脈前降支、升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈干等血管，避開斑塊、破潰等病變讀取CT值進(jìn)行計(jì)算，SNR=管腔平均CT值/管腔CT值標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，分類變量以例數(shù)、百分率表述，以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”描述準(zhǔn)確率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量經(jīng)由正態(tài)性檢驗(yàn)證實(shí)均近似服從正態(tài)分布，以表述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果中，P＜0.05可提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DSA診斷結(jié)果分析 86例急性胸痛患者經(jīng)由DSA確診ACS 55例(觀察組25例，對(duì)照組30例)，包括冠狀動(dòng)脈中度狹窄16例，重度狹窄25例，管腔閉塞14例；AD 17例(觀察組8例，對(duì)照組9例)，包括Stanford A型7例，Stanford B型10例；PE 14例(觀察組6例，對(duì)照組8例)，包括右心源性血栓8例，腫瘤源性血栓6例。

2.2 診斷準(zhǔn)確性比較 兩組患者診斷準(zhǔn)確性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.979，P=0.322)，見表1。

2.3 影像質(zhì)量比較 兩組影像主觀評(píng)分及左冠狀動(dòng)脈前降支、升主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈干SNR水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。見圖1-6。

3 討 論

早期CT機(jī)掃描速度慢而時(shí)間分辨率較低，通常難以實(shí)現(xiàn)多支血管造影成像，但隨著放射醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，CT設(shè)備時(shí)間、空間分辨率均獲得顯著提升，在TRO排查過程中一站式完成冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈成像已不再困難。盡管如此，近期仍有研究報(bào)道稱，TRO排查范圍較大，屏氣時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，部分患者可出現(xiàn)心律失常，在CT血管造影圖像中表現(xiàn)出偽影，需延長(zhǎng)掃描時(shí)間并增加造影劑用量以保障圖像質(zhì)量與準(zhǔn)確診斷[5]，使其臨床應(yīng)用受到限制。CT機(jī)X線電離輻射可對(duì)受檢者造成一定損害，通常認(rèn)為輻照劑量增加1Sv，可增大其患癌風(fēng)險(xiǎn)約4.1%，對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后極為不利[6]。目前降低CT輻射劑量主要包括降低管電壓、增加螺距、門控掃描、智能濾過及雙源CT等手段[7]，因輻射劑量與管電壓數(shù)值平方成正比，尤以限制管電壓較為簡(jiǎn)便易行，但由于造影劑衰減效應(yīng)更顯著，影像噪聲明顯增大，是否對(duì)診斷產(chǎn)生負(fù)面影響仍有待考證。本研究中，設(shè)定電壓100kV的觀察組診斷準(zhǔn)確性與設(shè)定電壓為120kV的對(duì)照組差異較小，這表明將管電壓降低至100kV可基本滿足TRO診斷需求，究其原因可能與降低管電壓放寬噪聲對(duì)造影劑濃度需求有關(guān)。相關(guān)專家在研究中將掃描范圍自整個(gè)胸部縮小到主動(dòng)脈弓至心臟下緣水平內(nèi)[8]，也可在保障影像質(zhì)量前提下，有效減少輻射劑量，對(duì)改良TRO診斷安全性有利。

表1 兩組診斷準(zhǔn)確性比較[例(%)]

表2 兩組影像質(zhì)量比較

表2 兩組影像質(zhì)量比較

組別 n 主觀評(píng)分(分) SNR左冠狀動(dòng)脈前降支 升主動(dòng)脈 主肺動(dòng)脈干觀察組 39 3.86±0.84 25.14±5.30 28.52±6.21 23.27±5.09對(duì)照組 47 4.09±0.73 26.97±5.49 29.69±6.74 24.91±5.36 t 1.358 1.563 0.830 1.445 P 0.178 0.122 0.409 0.152

圖1-2 觀察組患者男，64歲，CT血管造影顯示左冠狀動(dòng)脈回旋支近端重度狹窄，準(zhǔn)確診斷為ACS。圖3-4 觀察組患者男，54歲，CT血管造影無明顯病變征象，PE漏診。圖5-6 觀察組患者男，68歲，CT血管造影顯示主動(dòng)脈瘤與雙側(cè)胸腔積液，準(zhǔn)確診斷為AD。

含碘對(duì)比劑是CT血管造影的重要試劑，進(jìn)入體內(nèi)后主要通過腎臟進(jìn)行代謝，由于其滲透壓與黏稠度較高，極易引起腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或?qū)е卵ㄐ纬蒣9]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)造影劑腎病(CIN)，不僅延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間，還增加其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有關(guān)研究表示，減少造影劑劑量的確可降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需滿足CT血管造影強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間、峰值持續(xù)時(shí)間等基本診斷需求[10]，相比于減少注射體積，稀釋造影劑濃度或改變注射速率對(duì)影像質(zhì)量造成影響更小。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組影像質(zhì)量主觀評(píng)分、SNR水平比較并無顯著性差異，提示低電壓低造影劑濃度下CT血管造影對(duì)TRO成像質(zhì)量產(chǎn)生影響小，可在患者體重條件允許下代替常規(guī)檢查方案。梁爽等[11]認(rèn)為，“雙低”組合技術(shù)能增加含碘造影劑對(duì)X線衰減的敏感度，進(jìn)而抵消碘負(fù)荷降低所導(dǎo)致的CT值減少，并借助血管與周圍軟組織信號(hào)對(duì)比效應(yīng)，使輻射與造影劑腎損害作用最小化。

綜上所述，TRO排查中應(yīng)用低電壓低濃度造影劑方案并未降低CT血管造影影像質(zhì)量與診斷準(zhǔn)確性，有助于減少患者所受電離輻射與CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)增加檢查安全性與減輕患者負(fù)擔(dān)有利。