1.黑龍江省大慶市大慶油田總醫(yī)院超聲心動室 (黑龍江 大慶 163000)2.黑龍江省大慶市大慶油田總醫(yī)院核磁共振室 (黑龍江 大慶 163000)3.黑龍江省大慶市大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (黑龍江 大慶 163000)

應(yīng) 虹1 金 紅1 田旭玉2王寒梅1 趙德霞1 賈紅娟3王 惠1 張暹東2

動脈粥樣硬化為引發(fā)缺血性腦血管病的重要因素[1]，研究[2]發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管疾病與斑塊性質(zhì)有關(guān)，易損斑塊脫落導(dǎo)致相應(yīng)供血血管堵塞、為嚴(yán)重缺血性腦血管病發(fā)生的主要機(jī)制，因而易損斑塊的檢出對預(yù)防心腦血管事件有積極意義。以往臨床主要通過DSA、常規(guī)超聲等方法對頸動脈斑塊進(jìn)行診斷[3]，超聲造影(CEUS)除了可顯示血管內(nèi)斑塊的范圍，還可在一定程度上反映斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量、判斷斑塊的穩(wěn)定性[4]。MRI尤其是高分辨率MRI可準(zhǔn)確鑒別易損斑塊成分，其中DWI經(jīng)測量施加擴(kuò)散敏感梯度場前后組織發(fā)生的信號強(qiáng)度變化而檢測組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)間接推測組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能與代謝變化，有望對易損斑塊各成分進(jìn)行鑒別[5]。故本研究CEUS與DWI成像，旨在分析二者對頸動脈斑塊易損性的評估價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2018年7月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的疑似缺血性腦血管病患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部動脈斑塊厚度＞1.5mm，為內(nèi)-中膜增厚；(2)有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、肥胖等動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；(3)可配合隨訪，且均了解病情程度、同意進(jìn)行相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕配合檢查或近期出現(xiàn)感染性疾病者；(2)有頸動脈剝脫術(shù)史或MRI檢查禁忌癥，如體內(nèi)植入金屬；(3)配合依從性差，不愿參與本研究。其中男50例，女40例，年齡41～68歲，平均(54.53±5.56)歲；伴高血壓83例，高脂血癥50例，糖尿病55例，吸煙史62例，肥胖45例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：①CEUS：采用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，選擇L11-3線陣探頭，頻率8～14 MHz，患者平臥，頭略向后仰偏向檢查對側(cè)，應(yīng)用Bracco公司提供的造影劑SonoVue(聲諾維)，觀察斑塊表面、形態(tài)與內(nèi)部回聲，于最大長軸切面測量斑塊長徑和面積，采用“十字交叉”法顯示斑塊短軸切面后測量斑塊最大厚度并記錄，調(diào)節(jié)儀器預(yù)設(shè)值至雙幅顯示的造影條件，機(jī)械指數(shù)設(shè)為0.07，聚焦點(diǎn)處于斑塊后緣，抽取已配制好的1.2mL聲諾維混懸液，應(yīng)用19G靜脈留置針經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，0.9%氯化鈉注射液5mL沖管，團(tuán)注造影劑即可同步記時，觀察超聲造影全程3min，將超聲圖片存至PIH超聲造影軟件與QLAB定量分析軟件，得時間-信號強(qiáng)度曲線(TIC)。②DWI：采用美國GE公司提供的Signa Excite 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道頭頸聯(lián)合線圈，患者仰臥，頭先進(jìn)，將線圈放置在頸動脈兩側(cè)游走，首先以2D TOF軸面掃描，定位頸動脈狹窄部位，層厚2mm，層間距0.3mm，后轉(zhuǎn)換為3D-TOF模式對狹窄處斑塊進(jìn)行DWI掃描，檢查自頸動脈分叉上至下＜3cm的層面，后以高壓注射器注射造影劑釓噴酸葡胺0.2mmol/Kg，流速2.5m/s，掃描參數(shù)：TR 6000ms，TE 72ms，層厚2mm，層間距0mm，F(xiàn)OV 240 mm×240mm，矩陣256×256，指導(dǎo)患者在掃描時保持呼吸平和有序，盡量避免咳嗽、吞咽引起頸動脈血管波動。

1.2.2 圖像后處理及評估：由2名副高級影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察自頸總動脈起始至頸內(nèi)動脈外段動脈管腔最狹窄處斑塊，橫切面測量斑塊厚度，觀察斑塊位置、數(shù)量、表面光滑度、有無鈣化、內(nèi)部成分、回聲特點(diǎn)等，按回聲特點(diǎn)分為軟斑塊、硬斑塊、混合斑塊，將表面粗糙、表面有潰瘍斑塊與軟斑塊判定為易損斑塊，DWI掃描后得到表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖，測量ADC值2次后取均值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察CEUS中穩(wěn)定斑塊、易損斑塊的斑塊大小、造影劑增強(qiáng)率、相對峰值強(qiáng)度(Imax)、達(dá)峰時間(TTP)、增強(qiáng)密度(DE)及新生血管分級，DE=斑塊內(nèi)斑塊峰值強(qiáng)度/斑塊面積，新生血管分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；(2)比較DWI中穩(wěn)定斑塊、易損斑塊的ADC、出血率、炎癥情況；(3)以病理結(jié)果及DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CEUS與DWI對頸動脈斑塊易損性的評估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像特點(diǎn)分析 CEUS檢出易損斑塊400個，表面較粗糙，連續(xù)性中斷，伴“穴狀”樣回聲，且多位于聲像圖低回聲區(qū)域。DWI檢出易損斑塊454個，呈不規(guī)則形態(tài)，表面不整齊或有潰瘍形成，出血及炎癥斑塊呈高回聲。見圖1-4。

表1 不同斑塊的CEUS參數(shù)比較

表2 不同斑塊的新生血管分級

2.2 不同斑塊的CEUS參數(shù)比較 CEUS中易損斑塊的斑塊大小、造影劑增強(qiáng)率、Imax、DE、新生血管分級Ⅲ～Ⅳ級占比大/高于穩(wěn)定斑塊(P＜0.05)，而TTP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1-2。

2.3 不同斑塊的DWI參數(shù)比較 DWI中易損斑塊的ADC值低于穩(wěn)定斑塊，而易損斑塊出血率、早期炎癥發(fā)生率高于穩(wěn)定斑塊(P＜0.05)。見表3。

2.4 CEUS與DWI對頸動脈易損斑塊的評估價(jià)值分析 病理結(jié)果及DSA證實(shí)易損斑塊505個，穩(wěn)定斑塊293個。CEUS診斷易損斑塊的靈敏度低于DWI，而特異度高于DWI，兩者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度更高(P＜0.05)。見表4、表5。

3 討 論

近年來研究[6]發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)新生長的血管易造成斑塊內(nèi)出血與斑塊破損，且在狹窄動脈壁斑塊內(nèi)，新生血管數(shù)量遠(yuǎn)超過穩(wěn)定斑塊，繼而加速斑塊內(nèi)出血進(jìn)程并加重缺血性腦血管病病情，因此早期準(zhǔn)確判斷斑塊性質(zhì)意義重大。CEUS診斷斑塊性質(zhì)的價(jià)值在近年來受到關(guān)注，其可通過觀察斑塊內(nèi)流動的微氣泡而評估新生血管生成情況，為易損斑塊的評估提供有利信息[7]，MRI則利用軟組織較好的對比度對斑塊進(jìn)行高分辨率、高對比度成像，辨別斑塊形態(tài)、成分與功能，與病理有較好相關(guān)性，尤其是DWI中ADC圖對評估斑塊易損性有重要參考價(jià)值[8]，但目前關(guān)于CEUS與DWI對頸動脈斑塊易損性的評估價(jià)值研究較少。

本研究CEUS顯示，易損斑塊表面較粗糙，連續(xù)性中斷，伴“穴狀”樣回聲，說明CEUS通過造影劑與超聲波對患者血管內(nèi)斑塊進(jìn)行鑒別和診斷，依據(jù)不同斑塊的回聲特點(diǎn)對血管內(nèi)斑塊進(jìn)行分類并判斷新生血管數(shù)量，可較為清楚地觀察斑塊位置、大小、形態(tài)與表面潰瘍，預(yù)測易損斑塊的可能性，此外CEUS可增強(qiáng)動脈腔內(nèi)血流信號而使動脈管壁的內(nèi)部成像更清晰。本研究也顯示CEUS中易損斑塊的斑塊大小、造影劑增強(qiáng)率、Imax、DE、新生血管分級Ⅲ～Ⅳ級占比大/高于穩(wěn)定斑塊，且易損斑塊多位于聲像圖低回聲區(qū)，這與謝廣平等[9]的研究結(jié)果相近，說明CEUS可顯著增強(qiáng)超聲圖像中血細(xì)胞與組織對比度，不斷提高血管管腔與血塊的可視化程度，檢出新生血管及低回聲區(qū)新生血管中易損斑塊。而兩種斑塊的TTP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即斑塊內(nèi)新生血管灌注速度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與研究樣本量少、TTP受操作者操作影響有關(guān)，此外本研究采用二維造影技術(shù)，而每條新生血管的走行呈迂曲形，僅憑超聲二維圖像判斷斑塊TTP可能不全面。

斑塊中含細(xì)胞外脂質(zhì)、纖維帽、鈣沉積、泡沫細(xì)胞等病理改變，對于易損斑塊有以下特點(diǎn)：活躍的早期炎性反應(yīng)，斑塊出現(xiàn)裂隙，斑塊內(nèi)出血，大的脂質(zhì)核及纖維帽[10]。本研究DWI顯示易損斑塊呈不規(guī)則形態(tài)，表面不整齊或有潰瘍形成，出血及炎癥斑塊呈高回聲，而DWI中易損斑塊的ADC值低于穩(wěn)定斑塊，易損斑塊出血率、早期炎癥發(fā)生率高于穩(wěn)定斑塊，與姚彬[11]的研究結(jié)果相近。說明借助磁共振功能成像DWI可通過反映活體組織中分子擴(kuò)散運(yùn)動，而評估斑塊易損性，水分子在人體外做不受限制的自由擴(kuò)散運(yùn)動，在易損斑塊中細(xì)胞膜與大分子物質(zhì)限制水分子運(yùn)動，因而易損斑塊測得的ADC值較小，通過將斑塊中水分子擴(kuò)散能力變化轉(zhuǎn)換為灰度信號與其他參數(shù)值，計(jì)算斑塊不同成分的彌散系數(shù)，利用量化的數(shù)據(jù)評估斑塊易損性，具有快速、無創(chuàng)等特點(diǎn)[12]。

表3 不同斑塊的DWI參數(shù)比較

表4 CEUS與DWI對頸動脈易損斑塊的評估結(jié)果分析

表5 CEUS與DWI對頸動脈易損斑塊的的評估價(jià)值比較

圖1示右側(cè)頸總動脈軟斑造影發(fā)現(xiàn)斑塊近心端肩部點(diǎn)狀增強(qiáng)（白箭頭）；圖2示CEUS中右側(cè)頸總動脈膨大處軟斑塊及軟斑造影TIC圖；圖3示右側(cè)頸總動脈分叉處粥樣斑塊形成，DWI示斑塊稍高信號，內(nèi)有微出血信號灶；圖4示左側(cè)頸總動脈分叉處斑塊影，DWI呈高信號，且斑塊炎性水腫，未見出血。

本研究CEUS診斷易損斑塊的靈敏度低于DWI，而特異度高于DWI，兩者聯(lián)合診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度更高，說明CEUS評估斑塊易損性有較高特異度，DWI靈敏度較高，兩者結(jié)合有助于提高診斷效能。CEUS能特異性顯示與易損斑塊發(fā)生發(fā)展相關(guān)的新生血管，增加易損斑塊檢出率，但CEUS只能對特定切面進(jìn)行時間上動態(tài)觀察，當(dāng)斑塊體積過大或腫瘤位置較特殊時可能造成漏診，DWI有較高靈敏度，但DWI為梯度回波序列，因梯度回波序列沒有180°聚焦脈沖的聚焦作用，使采集信號所受磁場不均干擾顯著，采集信號衰減較快，信噪比下降更多，同時DWI的彌散梯度及抑脂技術(shù)也使采集信號進(jìn)一步下降，因而DWI信噪比較低，ADC圖像分辨率較差，為ADC值測量帶來困難[13]，因此將CEUS與DWI聯(lián)合可互為補(bǔ)充，提高易損斑塊檢出率。

綜上所述，CEUS與DWI均能較好檢出頸動脈易損斑塊，兩者聯(lián)合診斷價(jià)值更高，值得在臨床推廣實(shí)踐。