潘菊美 陳健琳 羅維 劉登 施永興 胡敏 黑子明

摘 要 目的：通過對晚期肺腫瘤患者的住院費用進行分析，了解靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護病房的住院費用特點。方法：采用回顧性研究方法縱向分析2012年1月—2017年12月臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護病房收治的243例晚期肺腫瘤患者的臨床資料及費用情況。結(jié)果：2012—2017年間，貼現(xiàn)率調(diào)整后的人均住院總費用總體呈下降趨勢；貼現(xiàn)率調(diào)整后的日均住院費用從2012年的325.2元下降到2017年的284.2元。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費結(jié)構(gòu)比在2016至2017年間呈上升趨勢；其他藥費結(jié)構(gòu)比則從2012年的19.8%下降至2017年的11.7%；檢查檢驗費總體呈下降趨勢；診療治療費結(jié)構(gòu)比增幅不大；護理費的結(jié)構(gòu)比總體呈上升趨勢；其他費用結(jié)構(gòu)比呈現(xiàn)略有上升的趨勢。結(jié)論：安寧療護服務能夠有效降低晚期肺腫瘤患者臨終階段的醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。應加強對安寧療護專業(yè)機構(gòu)、腫瘤?？漆t(yī)院及綜合性醫(yī)院醫(yī)務人員安寧療護知識及理念的相關(guān)培訓，有效促進安寧療護機構(gòu)與二、三級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)介機制，帶動并提升社會對安寧療護的知曉與接受度，使其在我國基本醫(yī)療服務體系中體現(xiàn)應有的價值。

關(guān)鍵詞 晚期肺腫瘤；安寧療護；費用

中圖分類號：R48 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）14-0016-03

Analysis of the characteristics of hospitalization expenses of 243 cases of advanced lung tumor with hospice care

PAN Jumei1， CHEN Jianlin1， LUO Wei2， LIU Deng2， SHI Yongxin3， HU Min1， HEI Ziming1（1. Hospice Ward of Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 2. Linfen Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200435， China； 3. Research Department of Chinese Association for Life Care， Beijing 100026， China）

ABSTRACT Objective： Through the analysis of hospitalization expenses of patients with advanced lung cancer to understand the characteristics of hospitalization expenses in the Hospice Ward of Linfen Community Health Service Center of Jingan District. Methods： A retrospective study was conducted to longitudinally analyze the clinical data and costs of 243 patients with advanced lung tumors admitted to the Hospice Ward of Linfen Community Health Service Center from January 2012 to December 2017. Results： Between 2012 and 2017， the total per capita hospitalization expenses after the discount rate adjustment showed a general downward trend； the average daily hospitalization expenses after the discount rate adjustment decreased from 325.2 Yuan in 2012 to 284.2 Yuan in 2017. The structure ratio of analgesic sedative fees was on an increase from 2016 to 2017； the ratio of other drug fees decreased from 19.8% in 2012 to 11.7% in 2017； the inspection fees generally showed a downward trend； the structure of medical treatment fees had not increased much； the structure ratio of nursing fees was generally higher than the overall trend； other fees generally showed a slight upward trend. Conclusion： The hospice care service can effectively reduce the medical expenses of patients with advanced lung cancer in the terminal stage and reduce their economic burden. Relevant training on hospice care knowledge and concepts of hospice care professional institutions， oncology-hospitals and general hospital medical staff should be strengthened to effectively promote the referral mechanism between hospice care institutions and secondary and tertiary hospitals， and promote and enhance the societys awareness and acceptance of hospice care so as to make it worthy of its value in Chinas basic medical service system.

KEY WORDS advanced lung cancer； hospice care； expense

肺惡性腫瘤是發(fā)病率最高的腫瘤之一，且發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢[1]。安寧療護是為臨終前的疾病終末期患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷服務，以提高其生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[2]。安寧療護收治的對象為生存期小于3個月的、處于臨終階段的患者。處于該階段的患者，因疾病不可逆轉(zhuǎn)，醫(yī)療目的已從放療、化療、手術(shù)治療等積極的抗腫瘤治療轉(zhuǎn)為以控制疼痛及其他不適癥狀為主的姑息治療，并分階段提供癥狀護理、心理靈性照護、家屬支持性照護及哀傷輔導等服務，盡可能提升患者的生活質(zhì)量，達到“優(yōu)死”的目的。近年來，作為全程醫(yī)療服務的最后一個環(huán)節(jié)，安寧療護在我國的基本醫(yī)療體系中越來越受到重視。

雖然近些年以來，我國對晚期肺腫瘤患者住院費用的分析研究不斷增多，但針對安寧療護機構(gòu)的臨終晚期肺腫瘤患者住院費用分析的文獻卻很少。本研究通過對晚期肺腫瘤患者的住院費用進行分析，了解靜安區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）安寧療護病房的住院費用特點，為探索如何控制安寧療護機構(gòu)的住院費用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

采用回顧性研究方法縱向分析2012年1月—2017年12月中心安寧療護病房收治的243例晚期肺腫瘤患者的臨床資料及費用情況，包括：（1）患者的基本信息及住院就醫(yī)情況，如入院年份、年齡、性別、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)及醫(yī)療費用類型等；（2）患者的住院費用構(gòu)成，如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費、其他藥費、檢查檢驗費、診療治療費、護理費及其他費用等。

243例患者中，女性80例（32.9%），男性163例（67.1%）；患者平均年齡（72.19±11.62）歲；從轉(zhuǎn)歸情況來看，207例患者（85.2%）在住院期間死亡；從醫(yī)療費用類型來看，219例患者（90.1%）使用醫(yī)療保險。

1.2 研究方法

所有資料均使用Epidata軟件由雙人錄入，采用中位數(shù)、年環(huán)比發(fā)展速度、定基比發(fā)展速度描述人均住院總費用和日均住院費用的變化；采用中位數(shù)、結(jié)構(gòu)比描述各項費用在整體中的水平；采用貼現(xiàn)率對住院費用進行調(diào)整。

1.2.1 環(huán)比發(fā)展速度

環(huán)比發(fā)展速度是報告期水平與前一時期水平之比，表明現(xiàn)象的逐期發(fā)展速度。本文采用年環(huán)比發(fā)展速度說明逐年人均住院總費用和日均住院費用的發(fā)展情況。

1.2.2 定基比發(fā)展速度

定基比發(fā)展速度是報告期水平與某一固定時期水平之比，表明這種現(xiàn)象在較長時期內(nèi)的總體發(fā)展速度，本文的定基比是將各年份費用與2012年的費用進行比較。

1.2.3 結(jié)構(gòu)比

結(jié)構(gòu)比指各項指標在整體中所占比例，用以說明各組成部分與整體之間的關(guān)系。本文中結(jié)構(gòu)比為當年所有患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費、其他藥費、檢查檢驗費、診療治療費、護理費及其他費用在當年所有患者住院總費用中所占的比例。

1.2.4 貼現(xiàn)率

貼現(xiàn)是將未來發(fā)生的成本和產(chǎn)出折算為“當前值”，其意義在于校正成本和產(chǎn)出在發(fā)生時間上的差異。貼現(xiàn)的計算方式為過去第n年發(fā)生的成本與產(chǎn)出，可將其與（1+D）n相乘，從而折現(xiàn)為當前值（現(xiàn)值），其中D即為貼現(xiàn)率。本文按照5.0%的貼現(xiàn)率將2012至2016年的費用依次進行貼現(xiàn)計算。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者住院總費用變化及發(fā)展趨勢

2012—2017年間，貼現(xiàn)率調(diào)整后人均住院總費用總體呈下降趨勢；6年間環(huán)比總體呈上升趨勢；2014—2017年的定基比與2013年比較，均有大幅下降。

貼現(xiàn)率調(diào)整后日均住院費用從2012年的325.2元下降到2017年的284.2元；環(huán)比在2013至2015年間呈下降趨勢，但2015至2017年間則有較快提升；2013—2017年定基比總體呈下降趨勢，2017與2013年相比，定基比下降近一半（表1）。

2.2 患者住院費用結(jié)構(gòu)比及其發(fā)展趨勢

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費的結(jié)構(gòu)比在2016至2017年間呈上升趨勢，與2012年相比，2017年鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費結(jié)構(gòu)比從9.2%上升至17.9%；而其他藥費結(jié)構(gòu)比則從2012年的19.8%下降至2017年的11.7%。

檢查檢驗費總體呈下降趨勢，其結(jié)構(gòu)比在6年間從35.9%下降至23.0%；診療治療費結(jié)構(gòu)比增幅不大；護理費的結(jié)構(gòu)比總體呈上升趨勢；其他費用結(jié)構(gòu)比呈現(xiàn)略有上升的趨勢。

3 討論

祝豫等[3]的研究顯示，近年來肺腫瘤患者的住院費用不斷升高，某院肺腫瘤非手術(shù)患者的住院總費用是樣本地區(qū)常駐居民人均可支配收入的4.32倍[3]。王亭艷等[4]的研究表明，在人口老齡化背景下，老年人肺腫瘤直接經(jīng)濟負擔較重，2015年肺腫瘤疾病相關(guān)直接經(jīng)濟負擔占家庭收入的61.3%。過快的上漲速度及高額的醫(yī)療費用對個人及社會造成了嚴重的醫(yī)療負擔。本次研究顯示，2012—2017年間，晚期肺腫瘤患者人均及日均住院費用總體均呈負增長，其中人均住院總費用的負增長率接近50.0%，提示安寧療護服務能夠有效降低晚期肺腫瘤患者臨終階段的醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

本次研究顯示，2017年占比最高的項目為檢查檢驗費，占比為23.0%，而藥品費（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費及其他藥費之和）僅占29.6%。6年間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費占比有了較明顯的上升，2017年占比近乎為2012年的2倍，其他藥費占比下降也較為明顯，2017年其他藥費占比已明顯低于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費占比。2016年以后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥費占比呈現(xiàn)較快上漲趨勢，這與中心從2016年起引進芬太尼透皮貼劑、奧施康定等相對較貴的鎮(zhèn)痛藥物有一定關(guān)系。

楊洪菊[5]的研究顯示，多數(shù)醫(yī)務人員對安寧療護工作的內(nèi)容知曉不全面。為促進安寧療護服務中臨床醫(yī)療服務向護理及癥狀控制等傾斜，并減輕檢查檢驗費占比，近年來中心多次組織安寧療護病房醫(yī)務人員參與相關(guān)培訓。其他藥費與檢查檢驗費總體均呈下降趨勢，各項收費的結(jié)構(gòu)比逐步趨于合理。

2015年起護理費結(jié)構(gòu)比有了顯著上升，從一定程度上體現(xiàn)了安寧療護護理人員的服務價值，也與安寧療護注重護理的服務理念相契合。但6年來護理費用總體變化較小，說明安寧療護醫(yī)務人員的服務價值仍然沒有得到應有的重視。與此同時，仍然有許多安寧護理的特殊服務項目未納入醫(yī)保結(jié)算范疇，例如李穎等[6]提出的精神支持及死亡教育、靈性評估、哀傷輔導、芳香治療、按摩及居家安寧療護等項目。

綜上所述，我們應加強對安寧療護專業(yè)機構(gòu)、腫瘤專科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院醫(yī)務人員安寧療護知識及理念的相關(guān)培訓，有效促進安寧療護機構(gòu)與二、三級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)介機制，同時通過醫(yī)務人員理念的改變帶動并提升社會對安寧療護的知曉與接受度，使其在我國基本醫(yī)療服務體系中體現(xiàn)應有的價值。

參考文獻

[1] 姚曉軍， 劉倫旭. 肺癌的流行病學及治療現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2014， 22（8）： 1982-1986.

[2] 國家衛(wèi)生計生委. 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知[國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2017）7號][EB/OL]. （2017-01-25）[2019-04-17]. http：//www.nhc.gov. cn/xxgk/pages/viewdocument.jsp？dispatchDate=&staticUrl=/ yzygj/s3593/201702/88b4c10220c5474d905eeb43b272d24f. shtml&wenhao.

[3] 祝豫， 張歆， 黃衛(wèi)東， 等. 肺癌非手術(shù)患者住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2017， 36（12）： 82-84.

[4] 王亭艷， 胡越， 歐陽靜. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視閾下老年人肺癌疾病經(jīng)濟負擔及經(jīng)濟風險[J]. 中國老年學雜志， 2018， 38（15）： 3780-3782.

[5] 楊洪菊. 綜合醫(yī)院腫瘤科醫(yī)務人員臨終關(guān)懷認知的質(zhì)性研究[J]. 全科護理， 2017， 15（9）： 1118-1120.

[6] 李穎， 孫曉薏， 張麗君. 舒緩療護病房30例癌癥臨終患者安寧護理[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（20）： 30-32.