李遠 徐海榮 黃真 單華超 牛曉輝

骨肉瘤是兒童和青少年常見的骨原發(fā)惡性腫瘤。股骨遠端是骨肉瘤最好發(fā)部位，據(jù)北京積水潭醫(yī)院骨與軟組織腫瘤數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，占骨肉瘤發(fā)病例數(shù)的44%[1]。隨著化療、外科技術(shù)、假體設(shè)計的日益完善，保肢手術(shù)逐漸成為肢體骨肉瘤的主要治療方式[2-4]。關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除術(shù)后，人工假體重建是一種可靠的選擇,它提供了接近解剖學外觀和良好的功能性結(jié)果。 股骨遠端和脛骨近端的骨骺分別對下肢的生長貢獻了約35%和30%[5]。因此，切除生長板將導(dǎo)致肢體不等長、功能缺陷、步態(tài)紊亂和不美觀等問題。本研究對股骨遠端ⅡB期經(jīng)典骨肉瘤兒童患者采用鉸鏈式兒童型腫瘤假體置換[6]，并評估使用此型假體治療后的腫瘤學預(yù)后、假體生存率、假體失敗因素、國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(the Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)功能評分結(jié)果，以期減少對脛骨近端生長板的破壞，減少肢體不等長程度[7]。

資料與方法

一、資料

回顧2005年1月至2012年12月北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科連續(xù)收治的股骨遠端骨肉瘤患兒39例，男17例，女22例，年齡(10.9±1.7)(6～14)歲。入選標準：(1)組織學證實為經(jīng)典型骨肉瘤；(2)Enneking分期為ⅡB期；(3)手術(shù)治療采用股骨遠端瘤段切除，特制人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(4)植入物為鉸鏈式兒童型腫瘤假體(北京力達康科技有限公司)，股骨側(cè)假體柄為骨水泥固定，脛骨側(cè)假體為針狀非水泥固定；(5)病變部位均為第1次行關(guān)節(jié)置換。數(shù)據(jù)來自北京積水潭醫(yī)院骨與軟組織腫瘤臨床數(shù)據(jù)庫和影像數(shù)據(jù)庫[1]。

二、方法

1．檢查和術(shù)前治療：所有患者入院后行常規(guī)影像學檢查(X線、局部CT、局部MRI、ECT、胸部CT)后，進行穿刺病理檢查，均明確為經(jīng)典型骨肉瘤后，根據(jù)《經(jīng)典型骨肉瘤診治專家共識》推薦方案，行術(shù)前新輔助化療4個療程：第1周甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)10 g/m2；第3周異環(huán)磷酰胺(ifosfamide，IFO)15 g/m2；第6周順鉑(cisplatin，DDP)80 mg/m2+多柔比星(doxorubicin，ADM)60 mg/m2；第8周MTX 10 g/m2[8]。

2．療效評估和手術(shù)：化療后復(fù)查影像學檢查評估化療效果。根據(jù)化療后影像學檢查結(jié)果確定手術(shù)方案，距離影像學腫瘤邊緣3～5 cm作為股骨截骨平面。手術(shù)采用平臥位，股骨遠端前內(nèi)側(cè)切口，梭形切除穿刺道，切開皮膚、皮下深筋膜。自股內(nèi)側(cè)肌與股直肌間進入，至股中間肌。在股中間肌外向兩側(cè)分離，至內(nèi)外側(cè)肌間隔。距離肌間隔在股骨上起點1.5 cm切斷肌間隔。內(nèi)側(cè)保護股動、靜脈，后側(cè)保護坐骨神經(jīng)。距離肌肉止點1.5 cm切斷內(nèi)收肌在股骨上的止點，及腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。在脛骨側(cè)切斷內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊，使膝關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)術(shù)前確定的截骨平面，截斷股骨，切除瘤段。切除腫瘤后股骨側(cè)按常規(guī)骨水泥固定假體安裝方式進行操作。脛骨側(cè)將脛骨髁間脊去除，保留脛骨平臺軟骨面。脛骨擴髓使用直徑7～8 mm的光滑擴髓器。擴髓后將脛骨側(cè)假體一次性置入，避免反復(fù)調(diào)整位置造成松動以及在骨骺處形成骨橋[6](圖1)。

圖1患者女，10歲，右股骨遠端經(jīng)典型骨肉瘤，ⅡB期A,B術(shù)前正、側(cè)位X線片C,D術(shù)前橫斷面及冠狀面CTE,F術(shù)前橫斷面及冠狀面MRIG術(shù)前發(fā)射型計算機斷層掃描(emission computed tomography， ECT)H術(shù)前雙下肢全長正位X線片I手術(shù)切除標本J術(shù)后病理切片(HE×20)K～N術(shù)后正、側(cè)、斜位X線片O～R隨訪81個月正、側(cè)位X線片S隨訪81個月雙下肢全長正位X線片，患側(cè)肢體短64 mm

3．手術(shù)后化療：術(shù)后化療12～15個療程。每3個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括腫瘤學方面(生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況)和功能評估(并發(fā)癥、肢體長度、力線、功能評分等)。功能評分采用MSTS評分。

4．失敗原因分析：假體失敗原因根據(jù)文獻[9]定義的分類方式記錄，將假體失敗分為5型。1型：軟組織失敗(關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肌腱撕裂、無菌性傷口裂開)；2型：無菌性松動；3型：假體結(jié)構(gòu)失敗(假體周圍骨折或假體折斷)；4型：感染；5型：腫瘤進展。

5．統(tǒng)計學處理：分析患者生存情況及假體生存率和假體生存時間，假體生存時間以假體失敗為隨訪終點事件。采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)、范圍及中位數(shù)描述。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計算患者生存率及假體生存率。

結(jié) 果

一、患者一般情況

39例患者均順利完成手術(shù)，切除的股骨長度為(172±28)(110～240)mm。術(shù)后標本外科邊界評估，34例患者進行了廣泛切除，5例患者進行了邊緣切除。37例患者中位隨訪時間66(10～141)個月。

二、患者生存情況

隨訪期內(nèi)無瘤生存28例，帶瘤生存3例，病死8例。Kaplan-Meier生存分析顯示，患者總體5年生存率78.1%(圖2)。病死患者術(shù)后生存(22.9±8.7)(12～36)個月，病死原因均為肺轉(zhuǎn)移或多發(fā)轉(zhuǎn)移。手術(shù)后標本大體評估廣泛切除34例，邊緣切除5例。術(shù)后病理學評估顯示所有患者手術(shù)切緣腫瘤學安全。隨訪期內(nèi)無局部復(fù)發(fā)病例。

三、假體生存率及并發(fā)癥

以截肢或假體取出為終點，37例患者假體3年生存率97.2%，5年生存率84.9%(圖3)，隨訪期末31例存活患者中84%(26/31)假體生存。隨訪期末28例保肢成功，保肢率90.3%(28/31)。

隨訪期內(nèi)共16例患者發(fā)生18次假體并發(fā)癥，導(dǎo)致2例行翻修手術(shù)更換假體，3例截肢。最常見的并發(fā)癥為無菌性松動(14例)。影響假體生存的原因為：軟組織失敗、無菌性松動、假體結(jié)構(gòu)失敗、感染、不能接受肢體不等長(各1例)。

根據(jù)Henderson定義，1型失敗2例。1例為術(shù)后切口淺表脂肪液化，行清創(chuàng)術(shù)后均痊愈；1例6歲女性患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮并逐漸加重，術(shù)后53個月截肢。2型失敗14例，均為影像學檢查發(fā)現(xiàn)股骨側(cè)假體松動，脛骨側(cè)假體無松動下沉病例。其中1例9歲女性患兒，術(shù)后104個月進行翻修手術(shù)更換成人型假體，術(shù)后隨訪至111個月功能良好。3型失敗1例，為男性患兒，初次手術(shù)11歲，手術(shù)時股骨側(cè)植入假體柄直徑10 mm；術(shù)后52個月發(fā)生柄斷裂，行翻修手術(shù)，更換成人型假體；術(shù)后隨訪至80個月，功能良好。4型失敗1例，為10歲女性，術(shù)后1年出現(xiàn)深部感染，保守治療3個月無效，于術(shù)后15個月行截肢術(shù)，術(shù)后痊愈。

圖2 39例患者Kaplan-Meier生存曲線

圖3 39例患者假體生存率曲線

四、肢體長度

存活31例患者中，25例隨訪時間超過1年并有下肢全長的影像學檢查資料。全長X線片拍攝時間距手術(shù)(62±5)(18～120)個月。患側(cè)下肢短于健側(cè)長度(70±7)(20～144)mm。1例9歲女性患兒，術(shù)后54個月雙下肢長度差139 mm，同時股骨側(cè)假體明顯松動；患兒拒絕翻修手術(shù)，于術(shù)后59個月截肢。其余患兒均通過墊高鞋底恢復(fù)肢體長度，活動功能可接受。

五、功能檢測

最終28例保肢成功患兒MSTS評分為(24±1)(21～26)分。

討 論

骨肉瘤是高度惡性骨原發(fā)性腫瘤，經(jīng)典的手術(shù)方法是截肢。但隨著放射學檢查、新輔助化療和手術(shù)技術(shù)的進步，保肢手術(shù)已成為大多數(shù)原發(fā)性肢體骨肉瘤患者的首選治療方法。當切除肢體腫瘤后，可以使用各種假體置換來重建骨缺損[10]。以往研究報道中，骨肉瘤患者保肢手術(shù)后5年生存率為60%～70%[11-12]。在本研究中，ⅡB期骨肉瘤患者的總體5年生存率為82.8%，且37例患者術(shù)后均無局部復(fù)發(fā)，中位75個月的隨訪期內(nèi)總體保肢率為90.3%，與文獻報道一致。表明嚴格遵循的術(shù)前化療—手術(shù)—術(shù)后化療的治療模式安全有效。

骨肉瘤好發(fā)于青少年，38%的患者年齡<16歲，11%的患者年齡<12歲；腫瘤通常發(fā)生于干骺端，如股骨遠端(35%)和脛骨近端(20%)[13-14]。因為這些腫瘤好發(fā)于干骺端，切除腫瘤需要犧牲生長板,對于5～14歲下肢骨肉瘤患者，術(shù)后肢體長度差異是一個嚴重問題。已有報道使用可延長假體來解決這個問題[15-17]。早期可延長假體需要開放手術(shù)來進行延長?，F(xiàn)在已有報道，可延長假體可在沒有侵入性手術(shù)的情況下被延長。這有利于假體使用，減輕疼痛，減少麻醉相關(guān)風險，理論上降低感染率[18]。

為減少人工關(guān)節(jié)置換后脛骨側(cè)生長板損傷，本研究使用了特制鉸鏈式兒童型腫瘤假體。這種假體股骨側(cè)與常規(guī)成人假體相同，假體柄使用骨水泥固定于股骨髓腔。脛骨側(cè)假體穿過骨骺部分是一長約13 cm，直徑9～10 mm的細柄，橫截面積<80 mm2，是普通骨水泥型假體橫截面積的1/3。柄部表面較光滑，擴髓時不去除骨質(zhì)，假體柄直接穿過脛骨近端骨骺，不用骨水泥固定。假體脛骨平臺兩側(cè)各有一直徑3 mm，長10 mm防旋轉(zhuǎn)針，釘入骨骺，不穿透骺板。使用此種假體可使脛骨側(cè)骨骺損傷面積<80 mm2，減少對脛骨近端生長板的影響。但對此型假體使用后假體生存率、假體失敗因素、術(shù)后患者MSTS功能評分結(jié)果等鮮有報道。

在以往報道中，腫瘤型假體5年生存率為25%～93%[19-20]，但由于各個報道入選患者及使用假體不同，可比性不強。本研究使用文獻[9]所定義的假體失敗分類系統(tǒng)分析本組患者。本組患者假體5年生存率為84.7%，隨訪期間假體并發(fā)癥發(fā)生率為48.6%(18/37)。

軟組織失敗(1型失敗)最常見的事件是淺表傷口相關(guān)的問題，通常可以通過清創(chuàng)術(shù)來控制。本組1例患者術(shù)后切口脂肪液化經(jīng)清創(chuàng)痊愈，其他事件還包括血腫形成、屈曲攣縮髕股關(guān)節(jié)半脫位、肌腱斷裂等。本組還有1例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮并逐漸加重，至術(shù)后59個月截肢。

無菌性松動(2型失敗)是本組患者最主要并發(fā)癥。根據(jù)影像學檢查有37.8%(14/37)患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)股骨側(cè)假體松動，1例患者因假體松動進行了翻修手術(shù)。本組患者脛骨側(cè)假體無松動下沉等表現(xiàn)。在以往的報道中，無菌性松動主要發(fā)生在股骨側(cè)，且年齡小、假體柄直徑小、重建位置為股骨遠端等是無菌性松動發(fā)生的相關(guān)因素[9,21-23]，而這些正是本組患者的臨床特點。固定鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計可能也是造成假體松動率高的原因。有報道認為，旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體中，鉸鏈部件提供穩(wěn)定性，并且旋轉(zhuǎn)部件允許相當大的旋轉(zhuǎn)(當膝蓋彎曲時，其允許15°的內(nèi)部旋轉(zhuǎn)和15°的外部旋轉(zhuǎn))，可以減少股骨側(cè)柄與骨干界面機械扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，降低松動發(fā)生率[24-25]。本組患者使用假體為減少脛骨生長板破壞，減少脛骨側(cè)假體插入柄直徑，使用了鉸鏈式設(shè)計，如設(shè)計為旋轉(zhuǎn)鉸鏈機制，有可能降低無菌性松動發(fā)生率。

本組患者發(fā)生1例假體失效(3型失敗)。患者初次手術(shù)股骨側(cè)植入假體柄直徑10 mm，術(shù)后52個月發(fā)生柄斷裂，行翻修手術(shù)。隨訪至初次術(shù)后80個月，MSTS評分為26分。以往報道中，套管磨損等發(fā)生風險高于假體斷裂[25-26]，但本組患者，年齡小，體質(zhì)量小，植入假體選用柄直徑小，造成假體斷裂風險增加。隨著患者年齡增長，體質(zhì)量增加，其假體斷裂風險還可能進一步增加。

感染(4型失敗)是最常見的失敗模式[27]，發(fā)生率為5%～21%[28-30]，這對于腫瘤型假體患者的預(yù)后有顯著影響。本組患者雖然僅發(fā)生1例感染，但最終導(dǎo)致截肢的嚴重后果?；颊呓邮芑熞鸬拿庖咭种疲呛蛙浗M織的廣泛切除，腫瘤切除手術(shù)時間長以及患者的一般情況差都增加手術(shù)治療患者的感染風險。截肢術(shù)是最有效治療方法。二期翻修手術(shù)也有約70%的控制率，但再次感染風險仍很高，因此應(yīng)謹慎應(yīng)用[31-32]。

本組無局部復(fù)發(fā)(5型失敗)病例。除5型假體失敗外，肢體不等長也嚴重影響本組患兒功能。隨訪期內(nèi)存活12個月以上患兒肢體短(70±7)mm；且本組中1例患兒因不能接受術(shù)后肢體不等長(139 mm)截肢，其余患兒必須通過墊高鞋底改善術(shù)后功能。最終保肢成功的28例患兒MSTS評分平均24分。

總之，對于本組ⅡB期經(jīng)典骨肉瘤患兒，經(jīng)過規(guī)范術(shù)前化療—手術(shù)—術(shù)后化療治療，無局部復(fù)發(fā)，5年生存率82.8%，腫瘤學結(jié)果良好。隨訪期內(nèi)保肢率90.3%，假體5年生存率84.7%，平均MSTS評分24分，功能良好。但隨訪期間無菌性松動發(fā)生率高(37.8%)，并可能隨時間延長，松動率和翻修率進一步增加，這可能需要通過重新設(shè)計旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體或使用可延長假體進一步改善。