趙 朋

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院CT、MR室 河北 衡水 053000）

頸動脈易損斑塊是引發(fā)腦卒中的主要原因，及時(shí)識別斑塊的易損性逐漸成為近年的研究熱點(diǎn)。血管斑塊AHA分型，目前已被廣泛采用為斑塊易損性評估的依據(jù)。斑塊有不同的類型，不同類型的斑塊對應(yīng)的卒中風(fēng)險(xiǎn)不一樣，同時(shí)也需要不同的治療方案。本文將從斑塊成分角度切入，探索斑塊AHA分型在臨床診療方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 斑塊AHA分型

1995年，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）首次根據(jù)斑塊成分，對斑塊進(jìn)行分類2。2000年，AHA斑塊分型更新3為Ⅰ～Ⅷ如下：

自1982年至今，磁共振管壁成像技術(shù)發(fā)展迅速，研究發(fā)現(xiàn)，基于磁共振對人頸動脈斑塊在體成像，定性定量分析斑塊成分，與斑塊病理學(xué)標(biāo)本比對高度吻合。在此基礎(chǔ)上，Cai等對斑塊AHA分型進(jìn)行改良，嘗試基于MRI圖像特征對斑塊分類，得出下表：

傳統(tǒng)AHA分型 用于MRI的改良AHA斑塊分型Ⅰ型，早期病變，存在泡沫細(xì)胞 TypeⅠ～Ⅱ：近乎正常的管壁增厚，無鈣化Ⅱ型，脂紋，含脂滴的泡沫細(xì)胞層Ⅲ型，粥瘤前病變，含細(xì)胞外脂滴 TypeⅢ：表現(xiàn)內(nèi)膜彌漫增厚或小的偏心性無鈣化斑塊Ⅳ型，粥瘤，獨(dú)立的大塊細(xì)胞外脂核TypeⅣ～Ⅴ：斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周圍包繞纖維組織，可能有鈣化Ⅴ型，纖維粥瘤Ⅵ型，斑塊表面潰瘍，或斑塊內(nèi)出血、血栓形成TypeⅥ：復(fù)雜斑塊，可能有表面缺損、出血或血栓Ⅶ型，鈣化斑塊 TypeⅦ：鈣化斑塊Ⅷ型，纖維斑塊 TypeⅧ：不伴有脂質(zhì)核心的纖維斑塊，可以有小的鈣化

斑塊AHA分型就是動脈粥樣硬化病理學(xué)研究發(fā)展的一個里程碑，這一標(biāo)準(zhǔn)將病變的病理學(xué)變化與臨床表現(xiàn)結(jié)合得更為密切，有助于在患者的治療目標(biāo)上，找到更好的靶點(diǎn)。

2 易損斑塊與AHA分型的關(guān)系

易于血栓形成、具有破裂傾向或進(jìn)展迅速等卒中風(fēng)險(xiǎn)極高的斑塊，就是“易損斑塊”。斑塊的性質(zhì)（穩(wěn)定還是易損）主要取決于斑塊成分，薄/破裂的纖維帽、大脂質(zhì)核、斑塊內(nèi)出血等是已經(jīng)明確的斑塊易損性特征。

隨著磁共振管壁成像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人開始將注意力由“管腔狹窄”轉(zhuǎn)移到“管壁結(jié)構(gòu)”上，AHA分型與斑塊成分、易損性緊密相關(guān)，正逐漸被廣泛認(rèn)知：①Ⅰ～Ⅲ型一般都是穩(wěn)定斑塊，患者沒有相關(guān)臨床癥狀出現(xiàn)；②Ⅳ～Ⅴ型斑塊是否穩(wěn)定主要取決于斑塊內(nèi)脂質(zhì)核的大小，根據(jù)Xu等提出的頸動脈粥樣硬化危險(xiǎn)度評分（Carotid Atherosclerosis Score，CAS）系統(tǒng)，斑塊內(nèi)脂核比例高于40%，則為易損斑塊；③Ⅵ型斑塊為易損斑塊，一般伴有斑塊內(nèi)出血或表面破潰等特征；④Ⅶ型斑塊以鈣化為主，一般都是穩(wěn)定斑塊，但是尤其要注意鈣化的位置和形態(tài)，如果有鈣化凸出管腔，或者小的鈣化結(jié)節(jié)非?？拷诠芮?，應(yīng)注意其風(fēng)險(xiǎn)；⑤Ⅷ型斑塊很罕見，表現(xiàn)為管壁顯著增厚，常導(dǎo)致管腔明顯狹窄。

3 斑塊AHA分型的診斷價(jià)值

正確診斷是精準(zhǔn)治療的前提，斑塊的影像學(xué)檢查結(jié)果為醫(yī)生做臨床診斷提供了重要依據(jù)。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查手段（如超聲、CTA、MRA）主要關(guān)注斑塊造成管腔狹窄程度，然而，CAREⅡ隊(duì)列研究顯示：在1047位出現(xiàn)前循環(huán)腦缺血癥狀或者經(jīng)超聲確定有頸動脈斑塊的患者中，出現(xiàn)管腔狹窄的僅占19%，有高危斑塊的占28%，其中2/3的高危斑塊造成的管腔狹窄率都小于50%。因此，我們不僅要關(guān)注“管腔狹窄”，更要給予斑塊成分以及形態(tài)足夠的重視。

基于多對比度磁共振圖像，結(jié)合后處理軟件（如MRIPlaqueView，VPDiagnostics，Inc.），定性定量分析斑塊成分，最終可得出相應(yīng)斑塊AHA分型的結(jié)論，AHA分型可直接用于準(zhǔn)確判斷斑塊是不是高危，什么類型的高危，高危到什么程度等，從而輔助醫(yī)生做出相應(yīng)決策：需不需要治療？需要什么樣的治療?治療的效果如何？

4 斑塊AHA分型的治療意義

目前，不同治療手段的選擇主要是基于斑塊造成的管腔狹窄以及患者有無癥狀：嚴(yán)重狹窄且有癥狀，手術(shù)治療為主；嚴(yán)重狹窄但沒有癥狀，這類患者，在美國一定程度上可以做手術(shù)，但在歐洲很多地方，不建議手術(shù)只希望藥物治療；輕微狹窄有癥狀患者，或無癥狀不狹窄患者，治療方案尚存在爭議。總體來看，以狹窄為主指導(dǎo)治療方案，治療效果往往并不盡如人意，此外，狹窄程度相同的斑塊，也很難達(dá)成治療共識。

研究證明：斑塊內(nèi)出血與頸動脈支架術(shù)后腦缺血事件明顯相關(guān)；他汀治療可以明顯縮小斑塊脂核體積。由以上可知，斑塊成分對斑塊治療意義重大，AHA分型主要關(guān)注斑塊成分，可用于術(shù)前評估，優(yōu)化治療方案，并隨訪治療效果等。

5 小結(jié)

單純依靠狹窄，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床斑塊診治的需求，多對比度磁共振管壁成像技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了治療斑塊的新思路：分析斑塊成分，優(yōu)化治療方案，通過臨床實(shí)踐與總結(jié)，探索不同類型斑塊對應(yīng)的最佳治療方案。

斑塊AHA分型主要是依據(jù)斑塊的成分以及形態(tài)，將斑塊的病理學(xué)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)結(jié)合起來，有效促進(jìn)斑塊的準(zhǔn)確診斷，精準(zhǔn)治療，從而達(dá)到預(yù)防卒中的目的。但不同類型斑塊對應(yīng)的更具體細(xì)化的個體化治療方案，依然需要更多循證醫(yī)學(xué)的支持。