伍松柏，呂愛(ài)蓮

(長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 410005)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管危急重癥，當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，往往需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，且具有更高的病死率。因此，針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)因素分析，以及及時(shí)的治療干預(yù)與預(yù)后判斷至關(guān)重要[1]。既往研究顯示，多種臨床評(píng)分及指標(biāo)可以用于ACS的危險(xiǎn)分層，如全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分(global registry of acute cardiac events，GRACE)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)、N末端前體腦鈉肽(NT-ProBNP)等[2-3]。心律失常是ACS早期主要的并發(fā)癥之一，而需機(jī)械通氣的ACS患者心律失常的發(fā)病率可能更高，且極有可能影響預(yù)后，目前臨床上少見(jiàn)針對(duì)此類(lèi)患者心律失常特征及預(yù)后影響因素的臨床研究報(bào)道。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)需機(jī)械通氣的ACS患者早期心律失常，分析心律失常與患者近期預(yù)后的相關(guān)性，旨在探討心律失常對(duì)患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2018年5月于本院重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機(jī)械通氣的ACS患者103例，依據(jù)28 d生存情況分為死亡組(n=41)及生存組(n=62)，所有患者均符合《2015中國(guó)急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，確診為ACS。未進(jìn)行血運(yùn)重建治療[存在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、溶栓禁忌證或家屬不同意行血運(yùn)重建治療]，均予以抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療及其他對(duì)癥支持治療。休克及高血壓患者使用血管活性藥物或降壓藥物維持平均動(dòng)脈壓75～90 mm Hg，所有患者均具有氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣指征，呼吸機(jī)治療按《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》進(jìn)行，維持血氧飽和度95%～98%[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前即存在昏迷(格拉斯哥評(píng)分小于8分)、急性腦卒中(大面積腦梗死或腦出血)及重度顱腦外傷、持續(xù)性房顫(房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d)、持續(xù)存在的二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯、永久性或臨時(shí)起搏器植入患者。本研究按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求設(shè)計(jì)，通過(guò)本院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)，所有診療措施均取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 所有入選患者記錄性別、年齡等一般資料，詢問(wèn)高血壓病(HBP)、糖尿病(DM)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，體格檢查，記錄氧合指數(shù)(FiO2/PO2)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)，記錄相關(guān)臨床生化指標(biāo)、NT-ProBNP輔助檢查結(jié)果等。

1.2.2心律失常的評(píng)估 入選患者均在入科2 h內(nèi)進(jìn)行三導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)(HOLTER)并連續(xù)監(jiān)測(cè)48 h。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖分析確定是否存在心律失常，包括：頻發(fā)室性早搏(室性早搏每24小時(shí)大于1 000次)、室性心動(dòng)過(guò)速、快速型室上性心律失常(僅記錄房撲、房顫及心率大于或等于150次/分鐘的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速)。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者各類(lèi)心律失常的發(fā)生率及發(fā)生頻次、近期預(yù)后(28 d病死率)。

2 結(jié) 果

2.1兩組入科時(shí)一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、HBP、DM、COPD病史、肺部感染、肌酐(Cr)、降鈣素原(PCT)水平等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組在ACS類(lèi)型、心源性休克、FiO2/PO2水平、NT-ProBNP水平、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死

表2 兩組各類(lèi)型心律失常及急性心肌缺血發(fā)生情況比較

表3 患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.2兩組各類(lèi)型心律失常及急性心肌缺血發(fā)生情況比較 兩組陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組房撲、房顫、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生頻次比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3患者近期預(yù)后的影響因素 以近期預(yù)后(賦值：28 d存活=0，28 d死亡=1)為因變量，以ACS類(lèi)型[賦值：非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)=0，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)=1]、FiO2/PO2(賦值：≤200=0，>200=1)、NT-ProBNP(賦值：<5 000=0，≥5 000=2)、APACHEⅡ評(píng)分(賦值：<26=0，≥26=1)、心源性休克(賦值：無(wú)=0，有=1)、房撲、房顫(賦值：無(wú)=0，有=1)、頻發(fā)室性早搏(賦值：無(wú)=0，有=1)、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生頻次(賦值：<3=0，≥3=1)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生頻次(賦值：<10=0，≥10=2)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(設(shè)α入=0.05，α出=0.1)，結(jié)果顯示STEMI、NT-ProBNP、APACHEⅡ評(píng)分、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生頻次是獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討 論

ACS是高危心臟事件，是心血管疾病主要的死亡原因之一，危險(xiǎn)分層可以作為醫(yī)生評(píng)估病情、選擇治療方案、估測(cè)預(yù)后的有力依據(jù)。關(guān)于ACS患者危險(xiǎn)分層，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家已進(jìn)行了大量的研究。既往研究顯示，STEMI總體病死率高于NSTE-ACS，而ACS合并心源性休克病死率明顯增高[6]。NT-ProBNP作為良好的心臟功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，而常用于評(píng)估重癥患者病情及預(yù)后的APACHEⅡ評(píng)分同樣可以預(yù)測(cè)ACS短期內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，死亡組中STEMI及心源性休克發(fā)生率、NT-ProBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，Logistic回歸分析顯示STEMI、NT-ProBNP及APACHEⅡ評(píng)分升高是28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FiO2/PO2作為評(píng)價(jià)呼吸功能的重要指標(biāo)，常用于評(píng)價(jià)機(jī)械通氣治療。已有研究顯示，F(xiàn)iO2/PO2可以判斷急性左心衰竭患者病情的嚴(yán)重程度，并可預(yù)測(cè)是否需要機(jī)械通氣及預(yù)后[9]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組FiO2/PO2水平明顯降低，但兩組間肺部感染發(fā)生率無(wú)明顯差異，考慮FiO2/PO2主要受心力衰竭、心源性肺水腫影響，從呼吸功能方面同樣可以預(yù)測(cè)重癥ACS的近期預(yù)后。

關(guān)于心律失常與ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系已有部分研究報(bào)道。研究顯示，房顫與室上性心律失常發(fā)生率與ACS病死率相關(guān)，其中室上性心律失常是ACS死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10-11]。本研究結(jié)果顯示，死亡組房撲、房顫發(fā)生率明顯升高，但死亡組與生存組的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率無(wú)明顯差異，與GRABOWSKI等[11]研究結(jié)果不同。本研究使用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心律失常，通過(guò)進(jìn)行發(fā)生頻次的量化分析發(fā)現(xiàn)兩組室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生頻次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因考慮需機(jī)械通氣的ACS患者由于存在氣管插管、頻繁吸痰等不良刺激，交感應(yīng)激導(dǎo)致室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高，寬泛的發(fā)生率難以準(zhǔn)確反映室上性心動(dòng)過(guò)速真實(shí)的發(fā)生情況，而頻次量化監(jiān)測(cè)可能更有利于病情評(píng)估。既往有研究發(fā)現(xiàn)，室性心律失常的發(fā)生與ACS總體病死率相關(guān)，其中早期(≤48 h)室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率能夠預(yù)測(cè)ACS的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=3.84，P<0.001)，但也有研究認(rèn)為急性心肌梗死48 h內(nèi)出現(xiàn)的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)[12-14]。頻發(fā)室性早搏與ACS的預(yù)后相關(guān)性研究較少，有研究認(rèn)為頻發(fā)室性早搏的自然變異度在高負(fù)荷患者并不大，且極少會(huì)有嚴(yán)重的心血管事件，如心源性猝死、新發(fā)室顫或心功能不全[15]。另一項(xiàng)Meta分析顯示，在一般人群觀察研究發(fā)現(xiàn)，頻繁室性早搏與心源性猝死及心臟疾病總病死率明顯相關(guān)，而針對(duì)急性心肌梗死6周后心律失常的研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏可以預(yù)測(cè)惡性心律失常及全因病死率[16-17]。本研究結(jié)果與既往研究總體相似，室性心律失常的發(fā)生率及頻次在死亡組明顯升高；Logistic回歸分析顯示，頻發(fā)室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速是近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上對(duì)ACS早期室性心律失常危險(xiǎn)程度認(rèn)識(shí)不一致導(dǎo)致治療理念上存在不同，本研究提示對(duì)于重癥ACS患者，發(fā)現(xiàn)室性心律失常應(yīng)予以足夠的重視，積極及時(shí)控制，有利于降低近期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，所選患者多數(shù)存在多臟器功能損傷，預(yù)后尚受到患者基礎(chǔ)情況、重要并發(fā)癥、臟器功能情況等多種因素影響，關(guān)于心律失常在ACS合并機(jī)械通氣患者近期預(yù)后判斷中的確切價(jià)值尚有待于大樣本研究進(jìn)一步明確和證實(shí)。

綜上所述，需機(jī)械通氣的ACS患者，房撲、房顫、快速型室上性心律失常(心室率大于或等于150次/分鐘)、室性心律失常均與28 d病死率相關(guān)，其中頻發(fā)室性早搏發(fā)生率、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生頻次是近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。