占 鉆，曹春水，江 娟，殷 勤，劉 堅(jiān)，黃 亮，錢克儉，劉 勇△

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.急診科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是臨床治療的難點(diǎn)，復(fù)蘇后凝血功能紊亂和血液流變學(xué)異常是導(dǎo)致MODS的一個(gè)重要原因，常見的西醫(yī)藥物治療無顯著突破。復(fù)方丹參注射液作為我國的傳統(tǒng)經(jīng)典中藥已在臨床上廣泛應(yīng)用，既往研究顯示其具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、抗血栓形成及改善血液流變學(xué)作用，而目前缺乏有關(guān)復(fù)方丹參注射液對CPR后凝血功能及血液流變學(xué)影響的研究。本課題將就這方面進(jìn)行研究，旨在探索中醫(yī)藥在復(fù)蘇后治療中的療效。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動物 健康雄性SD大鼠54只，體質(zhì)量(230±50)g，購于南昌大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心(動物許可證編號：贛實(shí)動管第96021號)，將所有大鼠分為3組：假手術(shù)組(A組)、生理鹽水對照組(B組)、復(fù)方丹參注射液干預(yù)組(C組),每組各18只大鼠。

1.2方法

1.2.1動物模型制備 實(shí)驗(yàn)參照經(jīng)典窒息法模型并加以改進(jìn)。大鼠術(shù)前禁食12 h，自由飲水。稱重后用3%戊巴比妥 (劑量：首劑35 mg/kg，補(bǔ)充麻醉：10 mg·kg-1·h-1)腹腔注射麻醉，皮下接心電圖導(dǎo)聯(lián)。遵循無菌原則，對大鼠進(jìn)行氣管切開并插管，左側(cè)股動靜脈置管，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、呼吸頻率、心率等生命體征。待大鼠穩(wěn)定10 min后，于呼氣末夾閉氣管插管至心搏驟停。心搏驟停指標(biāo)：心電圖呈現(xiàn)室顫、心搏停止或電-機(jī)械分離，收縮壓小于25 mm Hg。于夾閉氣管8 min后開始進(jìn)行CPR，靜脈注射腎上腺素20 μg/kg，呼吸機(jī)輔助通氣100%純氧，通氣頻率90次/分鐘，并快速進(jìn)行胸外按壓，按壓頻率120次/分鐘，按壓深度為大鼠胸廓前后徑的1/3。連續(xù)監(jiān)測并記錄呼吸頻率、心率、心電圖、股動脈壓。自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)指標(biāo)：出現(xiàn)自主心律且平均動脈壓大于或等于60 mm Hg并持續(xù)10 min。經(jīng)10 min CPR仍無效者終止搶救并棄之不用。C組各大鼠在復(fù)蘇成功后即刻給予腹腔內(nèi)注射復(fù)方丹參注射液10 mL/kg，B組于復(fù)蘇成功即刻注射與C組復(fù)方丹參注射液等量的生理鹽水，A組僅進(jìn)行麻醉、氣管插管及左側(cè)股動靜脈置管，不進(jìn)行窒息、CPR及藥物干預(yù)。大鼠需檢測的血液標(biāo)本經(jīng)心臟抽取，具體方法：3%戊巴比妥腹腔注射麻醉，在膈肌下剪開腹腔，從腹腔內(nèi)剪開膈肌造成氣胸，肺縮小后再剪斷肋骨，充分暴露心臟，用注射針頭取血各2 mL。A組大鼠經(jīng)麻醉、氣管插管及股動靜脈置管后6、24、48 h各留取6只抽取標(biāo)本，B組和C組則分別于ROSC后6、24、48 h各留取6只大鼠抽取標(biāo)本。

1.2.2檢測指標(biāo)及相關(guān)技術(shù) 使用邁瑞C3510全自動凝血分析儀行凝血功能檢測，具體項(xiàng)目包括：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體，使用北京世帝科學(xué)儀器公司LG-R-80 B血液黏度測試儀測定各組血液流變學(xué)指標(biāo)，具體項(xiàng)目包括全血黏度及血漿黏度。使用美國Bio TEK公司生產(chǎn)的ELX 800型酶標(biāo)儀及上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定纖溶酶原激活物(t-PA)及纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)。

2 結(jié) 果

2.1各組大鼠凝血功能檢測結(jié)果比較 與A組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，B組ROSC后6 h PT及APTT縮短(P<0.05)，ROSC后24 h及48 h延長(P<0.05)，C組ROSC后各時(shí)點(diǎn)PT及APTT均延長(P<0.05)，B組及C組ROSC后各時(shí)間點(diǎn)D-二聚體水平均升高(P<0.05)。與B組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，C組ROSC后6 h PT及APTT均延長(P<0.05)，ROSC后24 h及48 h均縮短(P<0.05)，C組D-二聚體于ROSC后24 h及48 h均降低(P<0.05)，見表1。

表1 各組凝血功能指標(biāo)比較

*：P<0.05，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較；#：P<0.05，與B組比較同時(shí)間點(diǎn)相比

2.2各組大鼠血液流變學(xué)檢測結(jié)果比較 與A組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，B組及C組各時(shí)間點(diǎn)全血黏度及血漿黏度均升高(P<0.05)；與B組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，C組各時(shí)間點(diǎn)全血黏度及血漿黏度均降低(P<0.05)，見表2。

表2 各組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

*：P<0.05，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較；#：P<0.05，與B組同時(shí)間點(diǎn)比較

2.3各組大鼠纖溶指標(biāo)檢測結(jié)果比較 與A組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，B組及C組各時(shí)間點(diǎn)t-PA及PAI-1水平均升高(P<0.05)；與B組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，C組各時(shí)間點(diǎn)t-PA及PAI-1水平均降低(P<0.05)，見表3。

表3 各組纖溶指標(biāo)水平比較

*：P<0.05，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較；#：P<0.05，與B組同時(shí)間點(diǎn)比較

3 討 論

CPR后部分患者會繼發(fā)難以逆轉(zhuǎn)的MODS[1-2]，其中一個(gè)重要的病理生理基礎(chǔ)為機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能的紊亂及血液流變學(xué)的改變[3-5]，相關(guān)研究顯示，CPR后早期機(jī)體普遍存在凝血-纖溶系統(tǒng)功能紊亂及血液流變學(xué)異常[6-7]，并且凝固系統(tǒng)的活性強(qiáng)于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)活性[8]，從而導(dǎo)致廣泛微血管血栓形成及之后的多器官功能障礙。本研究結(jié)果顯示，大鼠CPR后6 h PT及APTT較假手術(shù)組明顯縮短，復(fù)蘇后12 h及24 h PT及APTT明顯延長，PAI-1及t-PA在CPR后24 h內(nèi)逐漸升高，24 h后逐漸下降，提示在復(fù)蘇后早期即出現(xiàn)凝血及纖溶異常，但各時(shí)間點(diǎn)D-二聚體逐漸升高，提示血液凝固系統(tǒng)的活性要強(qiáng)于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)活性，同時(shí)全血黏度和血漿黏度明顯升高，提示血液處于高凝狀態(tài)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心搏驟停及CPR過程中的組織缺氧、酸中毒及缺血再灌注損傷等因素導(dǎo)致組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而激活內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)，形成廣泛微血栓影響各組織器官灌注，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能損傷[9-10]。而心臟驟停過程中組織器官血液灌流量明顯下降及復(fù)蘇再灌注過程中產(chǎn)生的大量氧自由基等衍生物對血細(xì)胞的破壞作用直接導(dǎo)致復(fù)蘇后血液高黏滯狀態(tài)。

近年來，對于CPR后繼發(fā)凝血障礙及血液流變學(xué)異常的治療措施研究較多，其中溶栓治療及一些抗凝藥物的使用是研究的熱點(diǎn)，這些研究一般是基于以急性心肌梗死及肺栓塞為病因繼發(fā)心臟驟停而展開的，但該類藥物相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)及不確定的生存率改善程度等因素導(dǎo)致其實(shí)際應(yīng)用仍存在很大爭議[11]。因此，本課題組將研究方向轉(zhuǎn)向作用相對溫和的具有活血化瘀療效的傳統(tǒng)中醫(yī)藥復(fù)方丹參注射液。藥理研究證明，丹參水溶性成分具有改善微循環(huán)、抑制血小板聚集、抗血栓、抗氧化、清除自由基、促進(jìn)組織恢復(fù)等多重作用[12-13]，其在多種疾病狀態(tài)下具有較好的應(yīng)用價(jià)值。陳金鐘[14]研究證實(shí)，丹參注射液能明顯改善心肌梗死大鼠的血液流變學(xué)異常。林熙等[15]研究發(fā)現(xiàn)丹參注射液治療脂多糖誘導(dǎo)的彌漫性血管內(nèi)凝血模型家兔，可明顯改善其凝血活性。在既往的急性肺損傷動物模型中，丹參注射液不但能抑制炎性反應(yīng)，還能有效改善凝血功能紊亂及預(yù)后[16]。本課題通過復(fù)制大鼠CPR模型，觀察復(fù)方丹參注射液干預(yù)后的療效，結(jié)果顯示，復(fù)方丹參注射液干預(yù)組大鼠PT及APTT在ROSC后6 h較生理鹽水對照組明顯延長，而24 h及48 h明顯縮短，并且復(fù)方丹參注射液干預(yù)組大鼠各時(shí)間點(diǎn)PAI-1、t-PA及D-二聚體較生理鹽水對照組明顯下降，提示復(fù)方丹參注射液不僅可糾正復(fù)蘇后早期的血液濃縮，同時(shí)可以阻斷后期的凝血時(shí)間延長，避免出血傾向，凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂得到一定的改善。此外，研究結(jié)果中藥物干預(yù)后全血黏度和血漿黏度明顯下降，提示該藥物改善了大鼠復(fù)蘇后血液的高凝狀態(tài)。

綜上所述，早期給予復(fù)方丹參注射液對于大鼠CPR后凝血-纖溶系統(tǒng)及血液流變學(xué)紊亂具有一定的改善作用，但具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究論證。