孫思媛，高雪婷，肖 琳，劉敏娜

西北婦女兒童醫(yī)院兒童保健科(西安710061)

隨著產(chǎn)科孕產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展及輔助生殖技術(shù)的突飛猛進(jìn)，全球范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒數(shù)量均呈上升趨勢，其中以晚期早產(chǎn)兒的增加為著。孕婦在懷孕第34～36+6周(即孕239～259d)產(chǎn)下的嬰兒，在醫(yī)學(xué)上稱之為晚期早產(chǎn)兒，也稱近足月兒[1]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒在出生后生長追趕的過程中較易出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、感染性疾病等各項疾病的現(xiàn)象，相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育很有可能晚于足月出生的嬰兒[2]。一直以來，相比于早期和中期早產(chǎn)兒，晚期早產(chǎn)兒一直被認(rèn)為患病風(fēng)險較低，并且當(dāng)今的新生兒科醫(yī)療資源十分緊張，導(dǎo)致臨床上對晚期早產(chǎn)兒的關(guān)注程度相對較低，在大多數(shù)醫(yī)院的嬰幼兒重點隨訪對象中也沒有加入晚期早產(chǎn)兒。這種現(xiàn)象就會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育具有潛在風(fēng)險的晚期早產(chǎn)兒在極大程度上錯失了在發(fā)育早期被治愈的可能，在幼兒大腦可塑性最強的“關(guān)鍵期”錯過被早期干預(yù)的機(jī)會，即有可能在兒童和其成年期患有相關(guān)發(fā)育方面的疾病[3]。如果醫(yī)生能夠在晚期早產(chǎn)兒大腦發(fā)育的早期通過相關(guān)醫(yī)學(xué)手段判別出晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育上是否有所缺陷，并且通過一定手段盡早干預(yù)，使晚期早產(chǎn)兒在以后患有神經(jīng)心理行為疾病的幾率大大降低，這樣同樣能夠減少相關(guān)不必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源[4]。所以，本文通過對160例晚期早產(chǎn)兒矯正年齡12月時的Gesell嬰幼兒智能測評分析，探討晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后和影響智能的因素，為其后期的保健及教育提供一些指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1 研究對象 依據(jù)知情同意的原則，隨機(jī)選取2016年1月至2017年12月于我院產(chǎn)科出生后至兒童保健科定期隨訪至矯正胎齡12月時，晚期早產(chǎn)兒160例和足月嬰兒160例分別作為觀察組和對照組，其中觀察組男嬰92例，女嬰68例；對照組男嬰89例，女嬰71例。排除：① 神經(jīng)系統(tǒng)畸形；②遺傳代謝疾??；③染色體異常；④先天性感染；⑤嬰兒及家庭信息不全者。同時收集嬰幼兒及其家庭信息，主要包括：孕周、出生體重、孕母年齡、分娩方式、嬰兒喂養(yǎng)方式、母孕期疾病及用藥、產(chǎn)時異常及并發(fā)癥、新生兒期疾病及治療情況、嬰幼兒期疾病及治療情況、行為異常情況詢問、視聽覺問題有無、父母雙方的文化水平、還包括有關(guān)生活狀況、養(yǎng)育環(huán)境記載如住房條件及經(jīng)濟(jì)條件等。而后依照收集的多方面信息進(jìn)行單因素、多因素分析。

2 方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 為保證測試的客觀性，智力測試由固定的經(jīng)過培訓(xùn)的兒童保健科相關(guān)專業(yè)的測評人員，利用Gesell發(fā)育量表評價受試兒童的神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育狀態(tài)。智力測試時，提前讓測試人員與受試幼兒相互適應(yīng)，保證測試環(huán)境的安靜、舒適， 并避免在幼兒疾病、困倦及其他不配合狀態(tài)下進(jìn)行測試調(diào)查，同時注意避免醫(yī)生示意、父母語言引導(dǎo)引起的測試結(jié)果偏倚。Gesell發(fā)育量表測試從以下方面進(jìn)行：

2.1 適應(yīng)性：利用環(huán)鈴、懸環(huán)、撥浪鼓、方木、小丸、瓶、蓋、杯等測試兒童追視、抓握、傳遞、敲擊、搭積木、比大小相互搭配等行為。

2.2 大運動：①仰臥：投的位置、姿勢；②坐：拉坐、扶坐、獨坐行為，觀察頭的控制情況，背部彎曲情況、穩(wěn)定程度、控制能力；③托腹懸空；④俯臥：控制頭的能力、手臂支撐情況、翻滾、臀部及腿的姿勢、爬行情況；⑤站：扶站(手扶、扶欄)、獨站、獨腳站；⑥走：扶走、獨走抬頭、翻身、獨坐、扶站、爬、扶走、獨走等行為展開。

2.3 精細(xì)運動：利用懸環(huán)、撥浪鼓、方木、小丸、繩與瓶、蓋、書看測試兒童手的接觸、抓握與操作熟練程度。

2.4 語言發(fā)育：從觀察表情、發(fā)音(單純發(fā)音、交往發(fā)音)、理解、表達(dá)、看圖畫書、指認(rèn)說出身體部位等方面。

2.5 個人-社交：觀察追視、微笑、交往反應(yīng)(認(rèn)生、表達(dá)再見、謝謝、給玩具)、玩耍(手、腳、玩具、交往性游戲)、照鏡子反應(yīng)、哺乳表現(xiàn)等方面觀察。

計算5個相應(yīng)指標(biāo)得分，計算方法為，智齡=5個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和/5，發(fā)育商=智齡/實際月齡×100。兒童保健醫(yī)師在專門的測試室對嬰兒的發(fā)育商進(jìn)行測試，結(jié)果低于70分為發(fā)育遲緩，70分～84分之間的為發(fā)育中下等水平，85～114分之間的為正常，在115～129分中間為發(fā)育中上等水平，130分以上的為發(fā)育上等水平。相關(guān)專業(yè)人員還需填寫專案病例，內(nèi)容包括孕產(chǎn)情況、性別、胎齡、體重、患病情況等。

結(jié) 果

1 兩組嬰幼兒基本情況 活產(chǎn)嬰兒共320例，其中晚期早產(chǎn)兒160例為觀察組，生后轉(zhuǎn)入新生兒科治療84例，轉(zhuǎn)科治療率52.5%；足月兒160例列入對照組，因各種因素轉(zhuǎn)入新生兒科治療19例，轉(zhuǎn)科治療率11.88%。晚期早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)科治療率明顯高于足月分娩兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=96.478,P<0.001)。所選觀察組晚期早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒科后，發(fā)生呼吸窘迫綜合征11例，吸入性肺炎5例，濕肺6例，腦室周圍-腦室內(nèi)出血18例，新生兒高膽紅素血癥18例，敗血癥4例，低血糖14例。對照組足月兒轉(zhuǎn)入新生兒科后，發(fā)生呼吸窘迫綜合征1例，吸入性肺炎4例，濕肺5例，腦室周圍-腦室內(nèi)出血2例，新生兒高膽紅素血癥4例，敗血癥1例，低血糖4例。晚期早產(chǎn)兒組患病率均高于足月兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=90.124,P<0.05)。

觀察組160例晚期早產(chǎn)兒與對照組160例足月兒童在出生體重、出生身長、出生頭圍、小于胎齡兒(SGA)上存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),在胎兒性別、孕母年齡、剖宮產(chǎn)比例上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 晚期早產(chǎn)兒與足月兒出生情況對比

2 晚期早產(chǎn)兒與足月兒的Gesell嬰幼兒智能測評結(jié)果 觀察組160例晚期早產(chǎn)兒矯正月齡12月時的發(fā)育商：大運動、精細(xì)運動、語言、個人社交、適應(yīng)性五大能區(qū)的平均分?jǐn)?shù)分別為(89.1±10.2)分、(90.5±6.7)分、(91.4±3.8)分、(93.3±2.7)分、(94.3±3.5)分，對照組和觀察組在大運動、精細(xì)運動及語言方面分別比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

3 影響晚期早產(chǎn)兒早期智能發(fā)育的多因素Logistic分析 以智力發(fā)育異常情況作因變量，進(jìn)行多因素Logistic分析顯示晚期早產(chǎn)兒出生低體重、低血糖、子癇、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、雙親文化程度等影響嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，見表3。

表2 晚期早產(chǎn)兒矯正月齡12月時和足月兒的Gesell嬰幼兒智能測評結(jié)果(分)

表3 影響晚期早產(chǎn)兒早期智能發(fā)育的多因素Logistic分析

注：β為偏回歸系數(shù)，Wald為統(tǒng)計量，OR為比值比

討 論

美國耶魯大學(xué)一名叫做Gesell的兒科醫(yī)生和另一名叫做Amatruda的醫(yī)生在1947年共同提出了Gesell發(fā)育量表(Gesell Developmental Schedules)，簡稱GDS。后來由其學(xué)生在1974年對其進(jìn)行了補充修訂[5]。Gesell將嬰幼兒的行為進(jìn)行了分類：一類是包括坐、站立、拿東西、爬等身體發(fā)育；另一類是包括聽、笑、說等對事物進(jìn)行簡單分析和判斷的能力[6]。嬰幼兒的發(fā)育是按照時間連續(xù)不斷的發(fā)展的，一定的階段其會表現(xiàn)出該階段相應(yīng)的特征?；诖耍珿esell總結(jié)了嬰幼兒發(fā)育的8個主要時期，同時按照年齡將發(fā)育時段劃分為21個組齡[7]。因此，根據(jù)正常兒童的年齡可以推測出其具有的行為能力，根據(jù)正常兒童的行為能力也可以推測出小孩的年齡段。依據(jù)上面提到的這種劃分方式制定出了GDS，GDS適用于0～6周歲兒童，具體包括5個方面[8]，分別是：①適應(yīng)性行為，有手腳的協(xié)調(diào)能力、對外界事物的感知即對刺激物的適應(yīng)、分析能力；②大運動行為，有跑、跳等運動能力、協(xié)調(diào)能力；③精細(xì)動作行為，有操縱物體的能力、準(zhǔn)確抓取物體的能力；④語言行為，有簡單的語言表達(dá)能力、簡單的理解能力；⑤社交行為，有對居住場所的適應(yīng)、對其他人的反應(yīng)、交流的意愿[9]。我國曾經(jīng)兩次修改GDS量表，以使其符合我國的實際情況，經(jīng)過修訂的量表，在全國各地的醫(yī)院廣泛使用，成為學(xué)齡前兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況的主要測量工具[10]。故本次測評使用Gesell發(fā)育量表進(jìn)行智力測試評估。

根據(jù)相關(guān)研究表明，與足月新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒患病率和死亡率均偏高[11]。在妊娠35周左右，新生兒的大腦以及神經(jīng)系統(tǒng)開始發(fā)育，由于晚期早產(chǎn)兒腦體積較小，僅占足月新生兒腦體積的70%左右，其大腦溝回數(shù)目較少，身體器官尚未發(fā)育完全、尚未完成髓鞘化，從而增加了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的風(fēng)險[12]。通過腦干實驗研究發(fā)現(xiàn)，與正常足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒在學(xué)齡前的學(xué)習(xí)能力和智力發(fā)育水平明顯較低[13]。

通過對160例晚期早產(chǎn)兒的觀察，本研究發(fā)現(xiàn)，這些早產(chǎn)兒在矯正年齡1歲時的發(fā)育商與足月兒的比較無明顯差異。嬰兒出現(xiàn)神經(jīng)損傷的一個重要原因就是早產(chǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常與腦損傷密切相關(guān)，與嬰兒出生時的體重、胎齡等呈負(fù)相關(guān)[14]。通過隨訪健康的晚期早產(chǎn)兒，研究發(fā)現(xiàn)這些早產(chǎn)兒在社會技能以及認(rèn)知等方面與其他足月嬰兒并無不同；但與足月嬰兒相比，具有并發(fā)癥的早產(chǎn)兒其學(xué)齡前的認(rèn)知、推理等能力明顯較弱[15]。分析其原因，可能是由于足月兒出生后體內(nèi)的酮體、肝糖原等能夠迅速合成機(jī)體所需的酶，從而提供葡萄糖供應(yīng)所消耗的血糖；而由于晚期早產(chǎn)兒合成酶的能力較差，因此出生后容易產(chǎn)生血糖低的現(xiàn)象，而葡萄糖作為腦的主要供能物質(zhì)，如果不能及時提供，將會導(dǎo)致腦損傷[16]。

多因素分析結(jié)果表明：嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況主要受到出生低體重、低血糖、子癇、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、雙親文化程度等因素影響(P<0.05)，故為了避免早產(chǎn)兒智力低下的問題，應(yīng)該盡可能避免母親孕期尤其是孕晚期并發(fā)癥，減少胎兒宮內(nèi)缺血缺氧、胎兒窘迫及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的幾率，避免產(chǎn)時窒息、生后呼吸系統(tǒng)異常病變，造成嬰兒大腦缺氧再灌注損傷的可能性。目前已有文獻(xiàn)證實，晚期早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)病率明顯高于足月兒，且患兒其日后患腦性癱瘓及精神發(fā)育遲滯的概率遠(yuǎn)大于正常足月兒[17]。且晚期早產(chǎn)兒較正常足月兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受問題，更易出現(xiàn)低血糖及壞死性小腸結(jié)腸炎的可能，從而影響大腦供能進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。綜上所述，對于晚期早產(chǎn)兒因?qū)ζ溥M(jìn)行適宜的早期教育并采取其他干預(yù)手段。同時，針對不同人群，兒童保健人員應(yīng)采取不同方式，以滿足不同家庭的實際狀況和對嬰兒的需求，對于收入低、父母學(xué)歷低的家庭，保健人員應(yīng)加強宣教工作，定期隨訪并追蹤患兒生長發(fā)育水平，降低晚期早產(chǎn)兒智力低下的發(fā)生率[18]。雷宏濤等[19]研究認(rèn)為，測定S100B蛋白等腦組織損傷后的特異生化指標(biāo)的改變，對于病情的判斷、預(yù)后的評估、治療方案的調(diào)整等方面有著重要的臨床意義。

總之，足月兒、晚期早產(chǎn)兒都會存在發(fā)育落后的風(fēng)險，尤其是晚期早產(chǎn)兒，面臨著社會適應(yīng)、語言交流、學(xué)習(xí)、生活等多方面的困難，特別需要諸如醫(yī)生、專業(yè)康復(fù)人員、幼兒教師等的干預(yù)和幫助[20-21]。其中，晚期早產(chǎn)兒作為出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常的特殊人群，極低的出生體重、父母文化程度、血糖濃度、宮內(nèi)缺氧或產(chǎn)時或產(chǎn)后呼吸系統(tǒng)異常、喂養(yǎng)不耐受是其智力發(fā)育的關(guān)鍵影響因素。所以，對晚期早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、強化營養(yǎng)與喂養(yǎng)等可以提升其智力發(fā)育水平，對于晚期早產(chǎn)兒的認(rèn)知能力和運動有很大的幫助。此外，溫馨舒適的家庭環(huán)境、學(xué)歷較高的父母雙親、早期的科學(xué)干預(yù)，對于嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育也提供了有力幫助。