許賢凱，周永軍，朱杰林

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨二科，廣東 佛山 528231)

骨質(zhì)疏松癥患者骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化，骨脆性增高，易造成骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，療效可靠，術(shù)后創(chuàng)傷較小，可有效糾正后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量[2]。然而椎體穿刺本身所具有的風(fēng)險和術(shù)中可能出現(xiàn)的骨水泥滲漏是限制該技術(shù)應(yīng)用的瓶頸。本研究采用CT及MRI技術(shù)，將骨折分型為上部、中部、下部骨折，并依照骨折部位不同，針對性實施PVP手術(shù)，通過精準穿刺靠近骨折端注入骨水泥，并通過與常規(guī)穿刺后注入骨水泥進行比較，探討精準骨水泥注入對老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后恢復(fù)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年12月佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院收治的老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者30例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組15例。對照組男6例，女9例；年齡54～77歲，平均(63.83±3.72)歲；單節(jié)段14例，多節(jié)段1例；骨折節(jié)段T10 2例，T11 2例，T12 6例，L1 4例，L2 2例；合并疾病類型：高血壓5例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病1例。觀察組男7例，女8例；年齡54～76歲，平均(63.78±3.45)歲；單節(jié)段14例，多節(jié)段1例；骨折節(jié)段T10 2例，T11 3例，T12 6例，L1 4例，L2 1例；合并疾病類型：高血壓5例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例。2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①符合《骨質(zhì)疏松癥診斷與治療指南》中Jikei分級Ⅱ級或Ⅲ級骨質(zhì)疏松診斷標準[3]；②經(jīng)CT或MRI檢查確診為椎體壓縮骨折，椎體壓縮>50%或者后凸畸形>30°；③于椎體骨折后1個月內(nèi)于本院住院接受手術(shù)治療；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。2)排除標準：①合并嚴重心肺功能或凝血系統(tǒng)等疾病，不能耐受手術(shù)患者；②合并血管源性間歇性跛行患者；③合并全身或局部椎體和軟組織感染性疾?。虎芎喜⒓顾钃p傷或神經(jīng)根壓迫癥狀；⑤椎體后壁或椎弓根處有明顯的骨折縫隙或者骨質(zhì)缺損患者；⑥特發(fā)或先天性的脊柱側(cè)凸患者；⑦臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法

觀察組依照CT及MRI檢查結(jié)果，根據(jù)骨折部位不同將骨折分為上部、中部、下部骨折進行PVP手術(shù)，精準穿刺后在靠近骨折端注入骨水泥。患者取俯臥位，經(jīng)定位金屬柵欄粘附在患者傷椎表面，通過床邊C臂沿患者傷椎椎弓根方向進行掃描定位，根據(jù)術(shù)前CT及MRI測定的骨折位置，設(shè)計穿刺路徑和角度，局部鋪巾消毒，通過1%鹽酸利多卡因10 mL 浸潤麻醉達穿刺點骨質(zhì)，穿刺針沿穿刺路徑達患者骨質(zhì)，通過骨錘敲擊針尾，使穿刺針固定在骨質(zhì)內(nèi)，掃描觀察穿刺針的角度及位置，確認后測量進針深度并將穿刺針擊入患者椎體前緣后方約1 cm處，將調(diào)和好的膏狀期拉絲狀骨水泥經(jīng)加壓緩慢注入穿刺針內(nèi)1.5～3 mL，迅速通過床邊C臂掃描觀察骨水泥分布情況，若未發(fā)現(xiàn)滲漏則將針內(nèi)剩余骨水泥推注入椎體內(nèi)，再次觀察骨水泥分布情況，待剩余的體外骨水泥硬化后將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出。

對照組單純依據(jù)CT及MRI檢查，診斷為老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，不作分型，進行PVP手術(shù)，常規(guī)進行穿刺和骨折復(fù)位，穿刺針不一定到達骨折線區(qū)域，后注入骨水泥，骨水泥注入方式同觀察組，注入量為4～10 mL。

1.4 觀察指標

1)比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、下床活動時間；2)明確手術(shù)前后側(cè)位片，進行測量，計算病椎上位椎體上緣及下位椎體下緣連線之間的角度(骨折椎體凸Cobb角)；3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評價2組患者術(shù)前與術(shù)后1個月疼痛程度，VAS評分0分表示無痛感，1～3分為輕度疼痛感，4～6分為中度疼痛感，7～10分為重度疼痛感；4)采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI評分)[5]評價2組患者術(shù)前與術(shù)后1個月功能障礙情況，該量表包括疼痛以及單項功能和個人綜合能力，共10個條目，每個條目得分0～5分，累計得分即為ODI評分最終得分，分數(shù)越高代表患者功能障礙越嚴重；5)比較2組患者骨水泥滲漏率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù)指標比較

觀察組手術(shù)時間、下地活動時間較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量與骨水泥注入量較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別n手術(shù)時間 t/min術(shù)中出血量 V/mL骨水泥注入量 V/mL下地活動時間 t/d觀察組1531.57±4.9331.27±8.303.39±0.874.67±0.53對照組1546.98±6.9456.38±12.975.98±0.935.05±0.78t7.0116.3167.8771.561P<0.01<0.01<0.010.013

2.2 術(shù)前術(shù)后骨折椎體凸Cobb角變化比較

2組患者手術(shù)前后骨折椎體凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別n術(shù)前術(shù)后觀察組1513.37±4.109.38±5.11對照組1513.34±4.259.41±4.98t0.0200.016P0.9840.987

2.3 術(shù)前術(shù)后VAS評分與ODI評分比較

2組患者術(shù)前與術(shù)后1個月VAS評分與ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分與ODI評分比較 分

2.4 骨水泥滲漏發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏1例(6.67%)，對照組4例(40.00%)，觀察組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏率較對照組減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.163，P=0.142)。

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者由于斷裂的骨小梁發(fā)生微動及繼發(fā)性改變，椎體進行性高度丟失，通常表現(xiàn)為后凸畸形、腰背部疼痛，活動受限，且伴隨著疾病的進展，可能發(fā)展為椎體壓縮性骨折，最終造成患者活動能力完全喪失并發(fā)生一系列嚴重并發(fā)癥[6]。

PVP手術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，然而若不能明確骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PVP手術(shù)過程中穿刺點、穿刺路徑、穿刺深度和骨水泥注入量，可能導(dǎo)致需多次反復(fù)穿刺，增加患者手術(shù)過程中風(fēng)險的發(fā)生，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。本研究通過CT和MRI掃描確定骨水泥注射靶區(qū)，選定穿刺點，計算出體表定位點經(jīng)椎弓根到靶區(qū)的進針角度，設(shè)計穿刺路徑，有效避免了穿刺過程中對椎弓根內(nèi)壁以及椎體上終板的損傷，保證穿刺路徑始終位于骨性管道中，有利于較短時間內(nèi)完成單側(cè)椎弓根穿刺。

本研究中觀察組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中出血量較少，這主要是由于觀察組精準定位手段有效避免了穿刺的盲目性，防止多次進行穿刺，節(jié)約了手術(shù)時間，且穿刺路徑較為明確，避免了手術(shù)過程中造成的組織損傷，減少術(shù)中出血量，與此同時觀察組骨水泥注入過程中通過床邊C臂掃描密切關(guān)注骨水泥的分布情況，精確穿刺到椎體骨折區(qū)域，以小劑量骨水泥固定骨折塊，減少了骨水泥的注入量，避免了過量骨水泥造成患者椎體終板生理內(nèi)凹程度降低，致使椎間盤壓力和相鄰椎體的負荷增加，增大相鄰椎體骨折的風(fēng)險。對比2組患者術(shù)后下床活動時間，2組患者均能夠早期進行下床活動，有利于減少由于長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。2組患者手術(shù)后骨折椎體凸Cobb角較手術(shù)前明顯減小，且2種定位方式比較無明顯差異，說明精準定位穿刺雖骨水泥注入量小于常規(guī)穿刺，但并未影響骨折椎體恢復(fù)。本研究中2組患者術(shù)后疼痛評分與功能恢復(fù)無明顯差異，據(jù)研究[7]表明椎體壓縮骨折患者術(shù)后腰背部疼痛緩解狀況和骨水泥的注入量無明顯關(guān)系，骨水泥的填充率不影響患者術(shù)后臨床療效，骨水泥彌散于骨折區(qū)域內(nèi)即能達到較好的穩(wěn)定性，獲得較優(yōu)的止痛效果，因此觀察組患者雖然骨水泥注入量較對照組少，但不影響手術(shù)治療臨床療效。張才銘等[8]研究發(fā)現(xiàn)精確定位可提高穿刺準確性，避免由于內(nèi)傾角度把握不佳，導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁損傷，致使骨水泥通過穿刺道滲漏到椎管內(nèi)。本研究2組患者骨水泥滲漏率比較無明顯差異，與張才銘等[8]研究結(jié)果不一致，這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，可增大樣本量進行下一步研究。

綜上所述，老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的精準注入骨水泥可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和骨水泥注入量。