童紅霞 ，盛喜霞 ，高 翔 ，吳 晗 ，馬 麗 ，馬鵬飛

（1.兵器工業(yè)521醫(yī)院，陜西 西安 710065； 2.陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗(yàn)研究院，陜西 西安 710061；3.西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司，陜西 西安 710061； 4.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎癥疾病[1]，其典型癥狀包括鼻塞、鼻涕、噴嚏和/或鼻癢，尤應(yīng)注意鼻塞[2]。該病在我國(guó)患病率達(dá)17.6%，且呈上升趨勢(shì)[3]。AR首選藥物治療，但效果均欠佳，治療后仍會(huì)反復(fù)發(fā)作，治療不滿意率達(dá)40%[4]。本研究中采用鎳鈦記憶合金絲支架敷設(shè)藥物治療變應(yīng)性鼻炎[5]，療效良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度AR，癥狀較重或?qū)ι钯|(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響；無(wú)明顯并發(fā)癥；治療愿望迫切。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度AR或非變應(yīng)性鼻炎；嚴(yán)重鼻中隔偏曲或鼻息肉；哮喘；心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；不配合治療。

病例選擇與分組：選取兵器工業(yè)521醫(yī)院2018年1月至2019年2月確診為常年性持續(xù)性、中重度AR患者98例，隨機(jī)分為A組（46例）和B組（52例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

A組患者予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（GlaxoSmith-Klein，S.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140117，規(guī)格為每噴50 μg）鼻腔噴入，早晨每鼻孔各 2噴，每日 1次。嚴(yán)重者需每日早晚各1次直至癥狀改善。癥狀控制時(shí)，維持劑量減為每鼻孔1噴，每日1次。每日最大劑量為每個(gè)鼻孔不超過(guò)4噴。

B組患者予緩釋膜劑敷設(shè)于裸支架后置入鼻腔，要求放置后無(wú)疼痛、無(wú)異物感，否則更換小型號(hào)。要求每次置入12 h后取出支架，酒精消毒，重新敷設(shè)藥物，再次放置可由患者自行完成。1）支架材料及編織。選用廣東東南鎳鈦合金材料公司提供的醫(yī)用鎳鈦合金絲，直徑0.15，0.20 mm，相變溫度33～35℃。裸支架由常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司編織，仿食道支架采用菱形網(wǎng)格圖案編織；支架前部似喇叭口狀、后部圓筒狀；根據(jù)大小編織3個(gè)規(guī)格，喇叭口部分直徑分別為 8，9，10 mm，圓筒直徑分別為 7，8，9 mm，整體長(zhǎng)40 mm；支架編制后經(jīng)焊接、拋光及滅菌等處理以達(dá)醫(yī)療使用規(guī)范[5]。2）藥物配置及敷設(shè)（藥物信息見(jiàn)表2）。量取制藥用水，按表2規(guī)格加入氯雷他定[6]、色甘酸鈉、地塞米松、鹽酸麻黃素、左氧氟沙星混勻靜置[7-8]，用檸檬酸調(diào)pH至6.5可得。西安康華制藥廠制作緩釋膜劑，每次1片敷設(shè)于裸支架，緩釋治療12 h。3）放置方法。首次放置，醫(yī)院就診行鼻內(nèi)鏡檢查，預(yù)估鼻腔直徑并清洗，用1%鹽酸麻黃素收縮鼻甲[9]。兩組患者均治療28 d，隨訪5個(gè)月。

表2 敷設(shè)藥物信息

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主觀評(píng)價(jià)：根據(jù)患者治療前后鼻部癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢）、眼部癥狀（眼癢、流淚）及睡眠障礙的嚴(yán)重程度，采用四分法進(jìn)行評(píng)分：0分為無(wú)癥狀；1分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受）；2分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受）；3分為重度癥狀（癥狀不能忍受，嚴(yán)重影響日常生活和/或睡眠）[1]。

客觀體征：鼻內(nèi)鏡下檢查并記錄兩組患者治療前后的鼻部體征（黏膜蒼白、黏膜水腫、鼻甲肥大、分泌物量），對(duì)患者兩側(cè)鼻腔進(jìn)行檢查并評(píng)分，每側(cè)鼻腔分?jǐn)?shù)0～3分，0分表示鼻部體征基本正常，分?jǐn)?shù)越高代表鼻部體征越明顯，將4項(xiàng)評(píng)分（雙側(cè)均評(píng)分并相加）匯總統(tǒng)計(jì)均值，得綜合體征評(píng)分[6]。

療效判定[10]：按公式“（治療前總分 -治療后總分）/治療前總分×100%”計(jì)算減分率以判定療效。減分率＞65%為顯效，25% ～65%為有效，＜25%為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

安全性：隨訪并記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)/事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表3至表5。治療期間，A組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；B組出現(xiàn)異物感6例（持續(xù)1～30 min），分泌物過(guò)多3例（持續(xù) 1～3 d），疼痛 3 例（持續(xù) 1～2 d），經(jīng)觀察，取出支架清洗鼻腔、再次置入，停用1～2d后再次置入，癥狀均消失或基本消失。治療結(jié)束后隨訪5個(gè)月無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組患者鼻部客觀體征評(píng)分比較（X ± s，分）

表4 兩組患者主觀評(píng)分比較（X ± s，分）

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

重度AR患者鼻腔黏膜嚴(yán)重水腫，下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊緊靠攏，中鼻甲幾乎不可見(jiàn)；中度AR患者下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠[10]，鎳鈦記憶合金絲支架置入后，可將下鼻甲、鼻中隔及鼻底水腫部位支撐開(kāi)，以恢復(fù)鼻腔通暢。本研究中，95%的患者感覺(jué)鼻塞癥狀消失，通氣量增加，鼻塞癥狀快速緩解；93%的患者置入支架3～4 d后，感覺(jué)支架張力良好，無(wú)異物感，鼻腔通氣良好，黏膜色澤轉(zhuǎn)為正常，記憶力及精神狀態(tài)良好；99%的中重度患者約從置入支架第21天起，鼻塞癥狀減輕，鼻炎癥狀消失，鼻腔分泌物減少，黏膜正常，睡眠受限減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后隨訪，效果滿意，鼻炎鼻塞癥狀消失。

本研究中從組胺釋放、肥大細(xì)胞釋放因子刺激平滑肌收縮、杯狀細(xì)胞分泌黏液、毛細(xì)血管血漿滲出等復(fù)雜的炎癥及黏液的相互作用、相互促進(jìn)的機(jī)制出發(fā)[1]，對(duì)癥聯(lián)合用藥，其中氯雷他定抗組胺，色甘酸鈉抗過(guò)敏性哮喘，地塞米松（糖皮質(zhì)類激素）抗炎、抗毒、抗過(guò)敏，鹽酸麻黃素松弛平滑肌收縮血管，左氧氟沙星抗革蘭陰性菌，檸檬酸抗凝，對(duì)鼻腔復(fù)雜炎癥情況綜合靶向治療，調(diào)pH符合鼻腔生理特性[11-12]，降低鼻腔敏感性，避免刺激引起變化，療效明顯高于單一用藥。

鎳鈦記憶合金絲具有達(dá)到相變溫度恢復(fù)原記憶特性和彈性功能。研究設(shè)計(jì)，0℃左右柔軟無(wú)彈性，適于置入，33～35℃變形產(chǎn)生持續(xù)柔和的支撐力和彈性，支撐鼻腔鼻甲等部位水腫，保持氣道通暢[12]；鼻腔具有較大面積的黏膜和豐富的血液供應(yīng)，適合鼻腔給藥治療[13]，但鼻纖毛的自主清除運(yùn)動(dòng)，使鼻腔用藥無(wú)法持續(xù)，生物利用度較低；支撐面藥膜充分接觸鼻腔黏膜，阻斷過(guò)敏原且持續(xù)靶向緩釋給藥治療炎癥，近期療效確定，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。

有研究表明，鼻腔支架有效地壓迫了篩前神經(jīng)在鼻腔的梳狀分支，可有效減輕鼻炎癥狀，而且由于鼻腔支架長(zhǎng)時(shí)間慢性切割作用造成篩前神經(jīng)末梢損傷，會(huì)降低篩前神經(jīng)末梢感受器的敏感性，從而產(chǎn)生療效[9]。

綜上所述，鼻腔藥物控釋支架治療變應(yīng)性鼻炎療效優(yōu)于丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，并能改善患者的生活質(zhì)量。