簡(jiǎn)陳興 吳黎敏* 鄭子芳 方劍英 劉 偉 涂海健

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 1微創(chuàng)外科，2 藥劑科，3 檢驗(yàn)科，福建省莆田市 351100)

腔鏡甲狀腺手術(shù)，因具有頸部無瘢痕的美容優(yōu)勢(shì)而迅速在全世界范圍內(nèi)推廣，然而目前已知的文獻(xiàn)中鮮見對(duì)各種甲狀腺手術(shù)入路創(chuàng)傷比較的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究旨在通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)(conventional open thyroidectomy，COT)、腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(endoscopic assisted thyroidectomy，EAT)以及全腔鏡甲狀腺切除術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy，TET)三者對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年6月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科行手術(shù)治療的患者150例，隨機(jī)分為COT組、EAT組及TET組，每組50例。TET組男8例， 女42例， 年齡(38.4±12.08)歲；COT組男12例，女38例，年齡(43.93±9.63)歲；EAT組男9例，女41例，年齡(46.56±8.66)歲。三組患者性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為良性病變。所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及其家屬自主選擇手術(shù)方式，統(tǒng)計(jì)大約150例患者的資料；(2)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查考慮為單側(cè)甲狀腺良性腫瘤；(3)單結(jié)節(jié)腫瘤直徑≤4 cm，對(duì)于囊性腫瘤直徑可以>4 cm；(4)初次接受甲狀腺手術(shù)；(5)心、肝、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(6)術(shù)前CRP正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎；(2)有頸部手術(shù)史或放療史；(3)穿刺細(xì)胞學(xué)或病理檢查報(bào)告為甲狀腺癌，需行擴(kuò)大切除及頸部淋巴結(jié)清掃；(4)直徑超過4 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)；(5)不能耐受全麻或者其他無法耐受手術(shù)的情況，術(shù)后出現(xiàn)出血需二次手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 COT組 沿胸骨切跡上約兩橫指(2～4 cm)處做衣領(lǐng)狀切口，切口長(zhǎng)6～8 cm，常規(guī)傳統(tǒng)開頸方法進(jìn)行手術(shù)，以超聲刀代替電刀。詳見圖1。

1.3.2 EAT組 按Miccoli術(shù)式進(jìn)行。沿胸骨切跡上約兩橫指(2 cm)定位線做衣領(lǐng)狀切口，切口長(zhǎng)2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。切開頸白線，分離頸前肌與甲狀腺之間的層次，使用小拉鉤向上、向患側(cè)牽拉建立操作空間。置入5 mm的 30°硬質(zhì)腔鏡，鏡下使用超聲刀和蚊式血管鉗采用銳性、鈍性分離結(jié)合的方法完全顯露患側(cè)腺葉，定位結(jié)節(jié)后，一般沿峽部-上極-外側(cè)-下極-背面的順序切除甲狀腺。以超聲刀分離甲狀腺組織，游離甲狀腺并離斷周圍血管，保護(hù)周圍神經(jīng)，切除單側(cè)部分、大部或整個(gè)腺葉并保留甲狀旁腺，充分止血。經(jīng)切口留置負(fù)壓引流管。切除的腫塊送快速病理檢查，術(shù)中冰凍病理結(jié)果如為惡性腫瘤按惡性腫瘤處理，并從本研究中予以剔除。詳見圖2。

1.3.3 TET組(胸乳入路) 患者取仰臥位，肩下放置軟墊墊高以使頸部伸展，改良截石位。術(shù)者立于患者的兩腿之間，監(jiān)視器置于患者頭側(cè)，第一助手立于患者的患側(cè)拉鉤，扶鏡手立于患者的右側(cè)。以0.9%氯化鈉注射液100 mL加入腎上腺素0.5 mg，2%利多卡因10 mL配成“膨脹液”。先在胸骨正中偏右乳溝處用“膨脹液”50 mL，注射一個(gè)皮丘，然后做一長(zhǎng)約10 mm的縱形切口，深度達(dá)筋膜層，用50 mL的注射器將100～150 mL“膨脹液”由小切口向上于擬分離區(qū)域及三個(gè)trocar通道作皮下注射，以減少分離時(shí)創(chuàng)面滲血。用皮下通道穿刺剝離棒從小切口進(jìn)入，沿深筋膜向頸側(cè)作鈍性分離，在該層充分分離皮下組織，上至胸骨上凹，兩側(cè)界線為鎖骨小頭至乳暈的連線。再用紗墊卷由上向下從皮下擠出多余“膨脹液”，于此切口置入10 mm trocar作為觀察孔，置入30°腔鏡，注入CO2氣體，建立空間，并維持壓力在6～8 mmHg，在腔鏡監(jiān)視下于左右乳暈上各做一個(gè)約5 mm小切口，于乳腺腺體前面皮下組織分別置入5 mm的trocar作為操作孔。在腔鏡直視下用超聲刀分離胸大肌筋膜淺層(注意勿進(jìn)入乳腺組織)到頸闊肌的深面，上至甲狀軟骨結(jié)節(jié)，兩側(cè)分離達(dá)到胸鎖乳突肌外側(cè)緣，完成手術(shù)空間的建立。顯露甲狀腺：用超聲刀切開頸白線，緊貼甲狀腺真包膜分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，顯露出甲狀腺。如腺體顯露不充分則可用七號(hào)絲線縫吊患側(cè)舌骨下肌群，使甲狀腺得以充分顯露。腺體切除：按術(shù)前B超或CT檢查提示找到甲狀腺病灶，一般沿峽部-上極-外側(cè)-下極-背面的順序用超聲刀直接完整地切除病灶、大部分甲狀腺或全部甲狀腺。將自制標(biāo)本袋自觀察trocar置入手術(shù)空間，把切除的標(biāo)本放在標(biāo)本袋中從10 mm trocar切口取出。自5 mm trocar置入吸引器，用50 mL注射器注入0.9%無菌生理鹽水沖洗手術(shù)野，確認(rèn)無滲血后，吸凈手術(shù)視野。將3-0愛惜康可吸收縫線自觀察trocar置入術(shù)野，間斷縫合頸白線和舌骨下肌群，將剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺窩處，再將引流管從對(duì)側(cè)乳暈切口引出，并接負(fù)壓球。切除的腫塊送快速病理檢查，術(shù)中冰凍病理結(jié)果如為惡性腫瘤按惡性腫瘤處理，并從本研究中予以剔除。見圖3。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者都常規(guī)送麻醉復(fù)蘇室，盡量避免患者嗆咳，以免撕扯傷口造成出血。待患者呼吸恢復(fù)，意識(shí)清醒，一般情況穩(wěn)定后送病房。回病房后按全麻手術(shù)術(shù)后常規(guī)方法處理。清醒后觀察患者有無聲音嘶啞及飲水嗆咳現(xiàn)象。24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難，床旁備好應(yīng)急手術(shù)包，做好患者呼吸困難時(shí)緊急打開傷口或氣管切開的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察引流量，根據(jù)引流量情況適時(shí)拔管。

1.5 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后6 h、24 h、72 h外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平；(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、拔管時(shí)間；(3)術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分(0～10分)，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯；(4)切口美容滿意度，自制滿意度評(píng)分表(0～10分)，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越好；(5)術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感評(píng)分，自制評(píng)分表(0～10分)，分?jǐn)?shù)越低，不適感越小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用描述性分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，非正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，多組數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 所有手術(shù)均完成患側(cè)腺葉切除(106例) 或 部分切除( 44例)。EAT組、COT組中，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。三組患者均無氣管、甲狀旁腺損傷以及不可控的術(shù)中大出血等并發(fā)癥。術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果均為良性。

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量及拔管時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TET組的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，COT組最短；TET組、EAT組的術(shù)中出血量明顯少于 COT組；EAT組的術(shù)后第1天引流量最少， TET組最多；EAT組拔管時(shí)間明顯短于TET組、COT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后CRP水平比較 三組患者術(shù)后6 h、24 h、72 h的CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h，TET組CRP明顯高于EAT組、COT組；術(shù)后24 h EAT組最低；術(shù)后72 h的CRP以EAT組最低、 TET組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后疼痛、美容滿意度、吞咽不適感比較 三組患者術(shù)后第1天疼痛、美容滿意度、術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EAT組術(shù)后第1天疼痛感明顯低于TET組、COT組；TET組美容滿意度最高，COT組最低；EAT組術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感最輕， TET組最重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后疼痛、美容滿意度、吞咽不適感比較 (分)

3 討 論

自1997年Fengler[1]完成世界首例腔鏡甲狀腺手術(shù)、2002年仇明等[2]報(bào)道了國內(nèi)首例頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)之后，不同入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)不斷發(fā)展，國內(nèi)外研究者[3-6]在良好的開放手術(shù)的基礎(chǔ)上克服學(xué)習(xí)曲線，證實(shí)腔鏡手術(shù)是安全的、可接受的手術(shù)方式。目前已有各種術(shù)式創(chuàng)傷影響的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道[7-9]，但是尚未有對(duì)TET、EAT及COT三種術(shù)式進(jìn)行創(chuàng)傷比較的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此，本試驗(yàn)具有一定臨床參考意義。

Miccoli等[10]研究結(jié)果顯示，EAT治療并發(fā)癥少，美容效果好。本研究中EAT組在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后CRP等生理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面均占有優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分、切口美容滿意度、術(shù)后3個(gè)月吞咽不適感評(píng)分等心理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面同樣顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，只是手術(shù)麻醉時(shí)間稍長(zhǎng)于COT組。就總體創(chuàng)傷性影響而言，EAT應(yīng)該是創(chuàng)傷最小的，只是在臨床實(shí)踐中術(shù)者需要建立穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)并克服學(xué)習(xí)曲線。超聲刀的發(fā)展，使得甲狀腺手術(shù)完全不需要傳統(tǒng)絲線打結(jié)，這也是該術(shù)式得以完成的基本條件。因此，對(duì)頸部切口要求不高、腫瘤偏小的患者適宜選擇該術(shù)式。

在美容需求高的患者中TET組在術(shù)后舒適度等心理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面的確顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后CRP等生理性創(chuàng)傷指標(biāo)方面均處于劣勢(shì)。顯然，TET的切口移位是以更大的生理創(chuàng)傷為代價(jià)的，因此這種方式只是一種美容手術(shù)，切口要求高的患者可選擇，但這種術(shù)式不適合腫瘤較大者，因?yàn)闃?biāo)本取出存在困難。

在臨床實(shí)際中，依然有一些患者，比如二次手術(shù)、既往有頸部治療史、腫瘤較大的患者，顯然不適合選擇以上兩種手術(shù)入路。還有一些惡性腫瘤需要根治性手術(shù)的患者，考慮到TET在鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)徹底清掃的盲區(qū)[11]以及EAT的淋巴結(jié)清掃操作的局限性，應(yīng)該慎重施行。