羅志方，江美蘭，李章紅

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 胸心外科；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學院，江西 贛州 341000)

從2015年1月至2017年12月，我科施行腔鏡Ivor-Lewis手術胸內(nèi)吻合術的患者50例，同期施行腔鏡McKeown手術的患者50例和開放 Ivor-Lewis 手術的患者50例。通過對照研究，探討應用胸腔鏡腹腔鏡微創(chuàng)Ivor-Lewis胸腔內(nèi)吻合術治療T0-2期胸中下段食管鱗癌的可行性和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料所有患者胃鏡檢查等明確病理診斷，同時行食道吞鋇造影、胸部+上腹部增強CT、腹部彩色多普勒檢查判斷腫瘤的大小、外侵范圍、淋巴結是否腫大，是否遠處臟器轉移。

患者納入標準：胃鏡及術后病理證實為食管鱗癌患者；病灶位于胸中、下段食管；術前分期為T0-2N0-1M0者。

腔鏡Ivor-Lewis 手術組50例，其中男性45例，女性5例，T1N0M010例，T2N0M020例，T1N1M06例，T2N1M014例，平均年齡(52±6)歲。

腔鏡McKeown手術組50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M012例，T2N0M020例，T1N1M07例，T2N1M011例，平均年齡(51±5)歲。

開放 Ivor-Lewis 手術組50例，其中男性40例，女性10例，T1N0M013例，T2N0M018例，T1N1M010例，T2N1M09例，平均年齡(53±6)歲。

3組患者基本資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法3組患者手術均采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，胸部操作時，單肺通氣。

1.2.1腔鏡Ivor-Lewis手術組腹腔鏡部分：患者先取平臥位，主刀醫(yī)師站立于患者左側。腹部共5個操作孔：臍部為觀察孔；左側腋前線肋緣下0.5 cm為主操作孔和鎖骨中線臍水平為副操作孔；右側鎖骨中線外側肋緣下和鎖骨中線臍水平為一助醫(yī)師操作孔。創(chuàng)建人工氣腹(壓力15 mmHg)。胃大、小彎用超聲刀游離，注意避免損傷胃網(wǎng)膜右動脈，游離、結扎胃左血管后用超聲刀切斷。在游離胃的過程中清除腹腔各組淋巴結。游離胃后，取劍突下約5 cm縱行切口，于胃賁門處切斷食管，將游離胃經(jīng)腹部縱行小切口拉出腹腔，結扎胃右動脈，用EndoGIA制成胃底寬胃竇窄棒球桿狀管胃。用細繩連接離斷食管與管狀胃后放回腹腔，檢查腹腔無活動性出血后關腹。

胸腔鏡部分：患者采取左側臥位，選擇右腋前線與腋中線之間第4肋間約4 cm切口為主操作孔，置腔鏡孔為腋中線第7肋間，腋后線第8肋間為副操作孔。切斷下肺韌帶，使用超聲刀和電鉤游離下段食管，牽拉食管向胸頂分離，游離胸段食管及腫瘤至胸頂，最后清除胸腔各組淋巴結。

胸腔內(nèi)吻合：荷包鉗從主操作孔放入，助手通過副操作孔將游離的食管向下牽拉，荷包鉗上在距食管病變上緣5 cm以上，完成荷包縫合，切開荷包線下3 cm左右食管，將吻合器釘砧也從主操作口放入，助手從副操作孔拉緊荷包線并打結，切除荷包線下0.5 cm以遠的食道。管狀胃經(jīng)食管裂孔拉入胸腔，一次性胃腸吻合器釘座通過主操作口置入，從管狀胃小彎側頂端切口進入，經(jīng)胃后壁穿出與近端食管釘砧連接，在胸頂完成食管胃端側吻合，Endo-GIA60 縫閉管狀胃殘端，鏡下將胃底圍繞吻合口 270°縫合，加強術后抗返流的效果。腋中線第7肋間退出腔鏡后留置胸腔引流管，逐層關胸。最后經(jīng)鼻留置胃管、十二指腸營養(yǎng)管后縫合腹部切口。

1.2.2腔鏡McKeown手術組患者先取左側臥位進行胸部操作，再取平臥位進行腹部手術操作，胸部和腹部操作與改良微創(chuàng)治療組相同，沿左頸胸鎖乳突肌內(nèi)側緣取頸部切口，分離頸段食管，將食管從頸部切口拉出，并用胃腸吻合器進行端側吻合，經(jīng)鼻留置胃管、十二指腸營養(yǎng)管后關閉腹部切口和頸部切口。

1.2.3開放Ivor-Lewis手術組(開放Ivor-Lewis胸內(nèi)吻合術組)腹部操作：平臥位，取一長約15 cm腹正中切口，保護胃網(wǎng)膜右動脈，上至賁門，下至幽門游離胃大彎；切開胃小彎小網(wǎng)膜囊，分離胃左動脈、靜脈并結扎切斷，游離至膈肌腳，并打開膈肌裂孔，食管在賁門處切斷，制作成管狀胃，棉帶連接管狀胃與食管殘端：清掃腹腔淋巴結，逐層關腹。胸腔操作：患者采取左側臥位，于第5肋后外側切口進胸，游離胸段食管及腫瘤，經(jīng)食管裂孔上提管狀胃，用圓形吻合器在右側胸頂行端側吻合，固定并包埋管吻合完畢后縫閉胃殘端，減少吻合口張力行吻合口固定懸吊。清掃胸腔淋巴結同MIILE手術組，放置胸腔引流管，逐層關胸。

2 結 果

腔鏡Ivor-Lewis 手術組、腔鏡McKeown手術組與開放 Ivor-Lewis 手術組在手術時間、淋巴結清掃數(shù)目方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 在吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導管損傷、術后并發(fā)肺部感染、術中出血方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，改良微創(chuàng)治療組吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導管損傷發(fā)生率較傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組低，術后并發(fā)肺部感染、術中出血方面，改良微創(chuàng)治療組較開放 Ivor-Lewis 手術組低。術后隨訪時間為1～30個月，中位隨訪時間12個月，平均隨訪(16.1±10.1)月。3組患者生存率相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 3組患者手術情況對比

表2 3組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率及生存率對比/n(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療技術水平的提高，近年來食管癌的外科治療方向逐漸向微創(chuàng)化、個體化的方向發(fā)展[1]。

我國食管癌發(fā)病率和死亡率是全球最高的國家之一。外科手術治療食管癌因其具有根治性切除和預后較好的效果而獲得臨床醫(yī)師和患者的認可。腔鏡手術具有損傷小、恢復快、痛苦少等優(yōu)點，目前，胸腹腔鏡治療T0-2期食管癌已逐漸成為早期食管癌微創(chuàng)治療的主流。國內(nèi)大醫(yī)院胸外科醫(yī)師接受全胸腔鏡食管癌外科治療，目前主流術式為微創(chuàng)McKeown術[2-3]。目前對于胸上段食管癌常規(guī)施行微創(chuàng)McKeown術，食管胃頸部吻合，對胸中、下段食管癌在食管切緣陰性前提下，可行微創(chuàng)Ivor-Lewis胸內(nèi)胸頂吻合術[4-6]。本組結果證實，相對于微創(chuàng)McKeown術，微創(chuàng)Ivor-Lewis術后總并發(fā)癥發(fā)生率及生存時間(DFS)無明顯差異，由于胸內(nèi)胸頂吻合術減少了手術步驟和頸部創(chuàng)傷，腔鏡Ivor-Lewis 手術組在部分術后并發(fā)癥方面存在優(yōu)勢，吻合口瘺、吻合口狹窄、胸導管損傷發(fā)生率更低。因為胸內(nèi)吻合的吻合口位置低，血供較好，吻合口張力相對較小，減少了頸部手術，從理論上講胸內(nèi)吻合的吻合口瘺和胸導管損傷的發(fā)生率應低于頸部吻合。在吻合口瘺方面，近期國內(nèi)、外報道微創(chuàng)Ivor-Lewis手術的吻合口瘺發(fā)生率與開放手術相比無明顯差異，術后并發(fā)肺部感染、術中出血方面，腔鏡Ivor-Lewis 手術組較開放 Ivor-Lewis 手術組低[7]。本組結果進一步證實了微創(chuàng)腔鏡Ivor-Lewis胸內(nèi)胸頂吻合術在減少術后近期并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，與文獻報道相一致。吻合口瘺后疤痕愈合，容易吻合口增生造成狹窄和反流兩個遠期并發(fā)癥，本組結果顯示，腔鏡Ivor-Lewis 手術組術后吻合口狹窄發(fā)生率低于傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組，差異有統(tǒng)計學意義，2組的吻合口狹窄與吻合口瘺相似[8-9]。

淋巴結清掃范圍是食管癌根治性手術的重要內(nèi)容，根據(jù)食管癌生物學行為和淋巴轉移的特點選擇規(guī)范、合理的淋巴結清掃是提高食管癌患者治療效果的關鍵[10]，文獻報道腔鏡Ivor-Lewis 手術組與腔鏡McKeown手術組及開放 Ivor-Lewis 手術組的淋巴結清掃無明顯差別[11-12],甚至優(yōu)于開放 Ivor-Lewis 手術[13]。我們的3組患者淋巴結清掃個數(shù)無明顯差異。我們認為，腔鏡放大作用下可提供更好的清楚視野，對血管及淋巴管顯露更為清晰，有利于局部外侵的腫瘤分離及淋巴結的清除，副損傷更小。

食管癌具有惡性腫瘤易復發(fā)特性，食管癌患者術后生存率的主要影響因素包括：腫瘤細胞的分化、浸潤程度，有無淋巴結轉移、淋巴結轉移數(shù)量及殘端情況[14-16]。本組中食管的切除長度及淋巴結的清掃個數(shù)均能達到足夠的腫瘤學根治范圍。術后隨訪3組患者以血行遠處臟器轉移復發(fā)為主，結果與文獻報道一致。

綜上所述，本項目對T0-2期食管癌結合胸腹腔鏡技術用胸腹二切口完成食管癌根治切除術，不采用傳統(tǒng)的左頸部消化道重建而改用圓形吻合器進行胸內(nèi)吻合，進一步優(yōu)化手術步驟，最終降低術后并發(fā)癥，減少圍手術期患者疼痛和住院時間，提高生活質(zhì)量。在選擇合適患者的前提下，微創(chuàng)腔鏡Ivor-Lewis術胸內(nèi)吻合治療T0-2期胸中下段食管癌是安全可行的，能達到足夠的腫瘤學根治范圍，相對于微創(chuàng)腔鏡McKeown術在吻合口瘺、吻合口狹窄，喉返神經(jīng)損傷方面有一定優(yōu)勢。由于本組存在病例選擇性偏倚，隨訪時間相對較短，雖然近期效果明顯，其遠期療效有待多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證。