田麗芳，裴曉勇

(晉中學(xué)院經(jīng)濟管理學(xué)院，山西 晉中 030600)

醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系人民群眾切身利益的重要領(lǐng)域。2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了令人矚目的成就，只用了幾年時間就重構(gòu)和加強了公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系，對公立醫(yī)院改革進行了深入探索，實行了藥品價格改革，覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度正在形成。

醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”，雖然在一定程度緩解了“看病難、看病貴”問題，在防止“因病致貧、因病返貧”方面發(fā)揮了積極作用。但由于我國收入水平和居民健康意識提高、城鎮(zhèn)化和老齡化加速推進等原因，居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求與有限的醫(yī)療資源供給之間的矛盾日益凸顯，居民醫(yī)療費用也隨之快速增長，遠高于物價水平的增長幅度，帶來醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡等社會問題。

2015年10月中共中央國務(wù)院《關(guān)于推進價格機制改革的若干意見》中強調(diào)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革;2016年7月國家發(fā)展和改革委員會《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》提到，要充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M和市場機制作用，探索由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價格的機制?？梢娽t(yī)療服務(wù)價格改革是當(dāng)前新醫(yī)改的重點環(huán)節(jié)。探索一條既適合我國國情又能平衡各方利益的醫(yī)改道路，在不加重財政負擔(dān)的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療的“公益性”，使得醫(yī)療服務(wù)價格機制引導(dǎo)醫(yī)療資源合理有效配置，對于深化醫(yī)療“放管服”改革、最大程度滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求具有重要意義。

1 醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制源于“市場失靈”理論。首先，醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，供給方醫(yī)療機構(gòu)處于具有信息優(yōu)勢的壟斷地位，醫(yī)生對于醫(yī)療服務(wù)提供的種類、數(shù)量、方式等作出主導(dǎo)性選擇，需求方患者對醫(yī)療服務(wù)價格的敏感程度不高，醫(yī)療服務(wù)需求缺乏彈性。其次，醫(yī)療服務(wù)消費上雖然可以實現(xiàn)排他，但其效用具有外部性，是具有社會公益性的經(jīng)濟私人品，常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”。因此，“市場失靈”為政府規(guī)制提供了條件，需要政府對價格、市場準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量等進行規(guī)制。阿羅 (Arrow，1963)指出有限理性是理解個體和組織行為的關(guān)鍵。斯蒂格利茨 (Stiglitz，1976)分析了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的道德風(fēng)險和逆向選擇問題，核心是信息問題和激勵相容問題。

政府規(guī)制的目的應(yīng)是限制生產(chǎn)者壟斷權(quán)力，提高效率，緩解信息不對稱等，糾正“市場失靈”，以獲得政治支持。但政府并不是完美的，存在“政府失靈”。施蒂格勒 (Stigler，1971)認為，政治家和利益集團的行為選擇都是理性的，政府行為是利益集團壓力的反映，規(guī)制代表的是利益集團的利益，而不是公眾的利益。佩爾茲曼 (Peltzman，1976)在此基礎(chǔ)上提出了最優(yōu)規(guī)制政策模型，他認為規(guī)制決策者的最大利益是使政治支持最大化，規(guī)制過程受各種利益集團的影響，政治家通過在不同利益集團之間進行利益配置，達到政治均衡。法國學(xué)者讓·雅克·拉豐、讓·梯諾爾作為新規(guī)制經(jīng)濟學(xué)的代表，將激勵問題引入規(guī)制，并對相關(guān)利益集團的活動和規(guī)制部門“被俘虜”的情況進行了重要分析。

我國一些學(xué)者也對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益集團和相關(guān)政策展開研究，余暉利用利益集團理論，通過對藥品規(guī)制中規(guī)制機構(gòu)、醫(yī)院、藥廠、消費者等的利益偏好及相應(yīng)的制度選擇進行探討，提出建立一個不受醫(yī)藥行業(yè)利益及地方利益干預(yù)、有充足行政經(jīng)費的中央集權(quán)式政府管制體系［1］。李鵬飛等對“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象進行分析，認為在政府管制下，我國醫(yī)療服務(wù)定價嚴(yán)重低于其均衡價格，信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)供給方極易產(chǎn)生道德風(fēng)險問題［2］。蔣建華基于利益集團理論對我國藥品價格規(guī)制進行研究，指出藥價虛高的根本原因在于不同利益集團之間力量對比不均衡［3］。

2 醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的利益關(guān)系及現(xiàn)狀分析

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益相關(guān)者主要是政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者以及保險經(jīng)辦機構(gòu)。改革開放以后，我國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制由計劃經(jīng)濟體制下嚴(yán)格管制逐步轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟體制下的放權(quán)讓利和放管結(jié)合。醫(yī)改模式為“增量改革先行、以增量帶動存量”。增量改革不觸動現(xiàn)存的利益格局，改革到一定階段，來自存量利益群體的阻力越來越大。新經(jīng)濟常態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)價格改革的挑戰(zhàn)主要來自需要平衡“三方”利益，既要考慮患者的承受能力、保障醫(yī)?；疬\行安全，又要維持公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇。

2.1 政府——規(guī)制者

政府存在多重角色：一是“公益人”角色，政府作為規(guī)制機構(gòu)，是醫(yī)患雙方利益的分配者。一方面要考慮公眾、患者的利益;另一方面也要考慮醫(yī)院的成本補償問題，往往處于兩難境地。二是“監(jiān)管人”角色，政府對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；疬M行監(jiān)管，防止損害公眾利益。三是“經(jīng)濟人”角色，政府官員出于自身效用最大化，不可避免出現(xiàn)短視性和功利性，造成醫(yī)療資源配置非均衡。

目前，我國醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的管理方式。政府規(guī)制既存在越位也存在缺位，形成“政府失靈”。

(1)規(guī)制缺位主要表現(xiàn)為政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足且存在差異，醫(yī)療服務(wù)供給體系不合理。長期以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模一直偏低且不均衡。2016年政府衛(wèi)生總費用占GDP比重為6.05%，低于世界7%～8%的平均水平和發(fā)達國家9%～15%的水平。政府對基本醫(yī)療服務(wù)供需雙方實行雙向補貼，既要承擔(dān)提供基本醫(yī)療服務(wù)，又要承擔(dān)主導(dǎo)建立醫(yī)療保障制度體系的雙重責(zé)任，負擔(dān)沉重。

同時，政府對城市的醫(yī)療資源投入遠遠大于農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)備簡陋，技術(shù)水平和服務(wù)水平有限。國家衛(wèi)生部對我國2017年1-11月的醫(yī)療服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國三甲醫(yī)院的出院人數(shù)達到7365.9萬人，同比增長10.9%;基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的出院人數(shù)僅為3750.1人，同比僅增長3.6%［4］。醫(yī)療服務(wù)資源配置呈“倒三角狀”，發(fā)展不平衡，不利于分級診療制度建設(shè)。

(2)規(guī)制越位表現(xiàn)為政府直接或間接對市場進行干預(yù)，出現(xiàn)政企不分的情況?；蛘哒疄榱俗陨淼睦?，對競爭性市場進行不必要不合理的規(guī)制，實施尋租、設(shè)租行為。這些行為，會阻礙政府經(jīng)濟職能的有效發(fā)揮，導(dǎo)致市場的扭曲和行政效率低下，不利于市場對醫(yī)療資源的基礎(chǔ)性配置。張殷然等 (2018)指出目前我國醫(yī)療服務(wù)價格存在定價偏低、調(diào)整滯后、定價方法不科學(xué)，未拉開差距、補償機制不完善等問題［5］。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)——醫(yī)療服務(wù)提供者

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，是處于優(yōu)勢地位的供給方。我國的大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都是政府舉辦的，公立醫(yī)院的補償渠道主要由醫(yī)療服務(wù)、藥品加成和政府補助3大部分組成。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場化改革后，政府一方面要求公立醫(yī)療機構(gòu)保持公益性和福利性，限定基本醫(yī)療服務(wù)的價格，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值被低估;另一方面，政府對它們的財政補貼有限，取消藥品加成使得公立醫(yī)療機構(gòu)面臨較大的經(jīng)營壓力。為了追求收益最大化，醫(yī)療機構(gòu)借助醫(yī)療用品和檢查診療等服務(wù)，出現(xiàn)誘導(dǎo)患者過度消費的不合理現(xiàn)象。

政府為了調(diào)整各方利益，采用了較多行政約束手段，沒有得到醫(yī)務(wù)人員的主動配合，突出表現(xiàn)在控制藥占比卻帶來了診療費用的快速增長和高價藥品向藥店轉(zhuǎn)移［6］。方福祥指出，政府定價主要考慮公立醫(yī)院公益性、患者承受能力、醫(yī)保支付等因素，價格普遍偏低，特別是體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的診察、手術(shù)、護理類價格［7］。朱恒鵬指出，公立醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)保報銷導(dǎo)致的患者對醫(yī)療費用敏感度下降來誘導(dǎo)住院，致使百人住院率快速增長，遠超合理水平，加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔(dān)［8］。因此，公立醫(yī)院改革政策的制定和人員激勵機制的設(shè)計是整個醫(yī)改的核心和難點。合理兼容的激勵機制，能夠讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在“利己”的同時實現(xiàn)“利他”，實現(xiàn)各方利益的均衡和共贏。

2.3 患者——醫(yī)療服務(wù)需求者

“公平可及、群眾受益”是醫(yī)療改革的出發(fā)點和立足點。新常態(tài)下，公眾對健康和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)需求日益高漲，然而我國“看病難、看病貴”的問題卻一直存在。病人的醫(yī)療費用總額和自付額度都顯著增加，群眾和媒體對提高醫(yī)療服務(wù)價格反應(yīng)敏感，影響了其獲得感和滿意度。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均年醫(yī)療保健支出不斷增長，分別由2003年476元、116元增長至2016年的1631元、929元，分別增長了4倍、8倍左右。城鎮(zhèn)人均年醫(yī)療保健支出占消費支出比重基本平穩(wěn)小幅波動，保持在6%～8%的水平;農(nóng)村人均年醫(yī)療保健支出占消費支出比重則明顯呈上升趨勢，由2000年的5.2%上升到2016年的9.2%，城鄉(xiāng)差異二元化問題仍然存在，有失公平［9］。

衛(wèi)生總費用綜合反映一個地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模和健康消費水平，應(yīng)當(dāng)由國家、社會和個人分擔(dān)。根據(jù)WHO的公民健康保障籌資指數(shù)原則，財政支出應(yīng)大于30%，社會支出大于50%，個人負擔(dān)不能高于20%。只有當(dāng)患者直接支付費用降到衛(wèi)生總費用的15%～20%時，經(jīng)濟困難和貧困發(fā)生的機會才能降低到可以忽略的水平。而我國目前個人衛(wèi)生支出約占衛(wèi)生總費用 (含醫(yī)療)的33%，參保人負擔(dān)約占基本醫(yī)療保險支出的25%。隨著老齡化社會推進，個人負擔(dān)占醫(yī)療總費用的30%左右可能是常態(tài)［10］。

2.4 醫(yī)療保險機構(gòu)——醫(yī)療保障供給者

醫(yī)療保險機構(gòu)具體負責(zé)承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)，是醫(yī)療保險資金的控制者，醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者。在全民醫(yī)保條件下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用，希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟又實惠的服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民解決疾病醫(yī)療的后顧之憂，從而實現(xiàn)參保人群和醫(yī)?；鸬氖罩胶饧斑\營安全。

當(dāng)前我國醫(yī)保制度雖然具備了普惠性特征，但公平性依然不足，城鄉(xiāng)差別依然存在。首先，制度分割帶來管理分離、效率低下、資源分散等問題，使得醫(yī)保制度互助共濟的整體效能受到損害。第二，不同級別醫(yī)療機構(gòu)在報銷比例上的差距并未拉開，患者更傾向于選擇級別高的醫(yī)療機構(gòu)，與新醫(yī)改促進患者基層就醫(yī)的初衷背道而馳。第三，長期以來我國醫(yī)保付費機制中占據(jù)主導(dǎo)地位的是按項目付費制度，缺乏對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的有效制約，甚至地方醫(yī)保政策規(guī)定部分疾病只能住院才給予報銷，導(dǎo)致住院需求被制度設(shè)計所誘導(dǎo)，出現(xiàn)“過度醫(yī)療”。因此，合理設(shè)計社會醫(yī)療保險待遇和醫(yī)保的支付方式能科學(xué)管控醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)保制度的效能，提升人民群眾醫(yī)保獲得感與安全感。

3 佩爾茲曼模型下的政府價格規(guī)制分析

3.1 基本模型

佩爾茲曼是利益集團理論的代表人物之一。他認為，作為政治家的規(guī)制決策者具有維持目前職位的欲望驅(qū)動，其政治利益是通過在不同利益集團之間配置利益，達到政治均衡使政治支持最大化來實現(xiàn)的。假定其政治支持目標(biāo)函數(shù)為M=M(P，R)。

橫軸P代表規(guī)制價格，縱軸R代表企業(yè)收益。Mi表示價格和收益的組合產(chǎn)生的政治支持水平的無差異曲線，該無差異曲線的斜率為正，M3＞M2＞M1，見圖1。

圖1 佩爾茲曼改進模型

其中MP＜0，MR＞0。表示：第一，價格與政治利益呈反向變化關(guān)系。價格越高，消費者剩余減少，對政治的支持程度就會下降。第二，企業(yè)收益與政治利益呈正向變化關(guān)系。收益越大，生產(chǎn)者對政治的支持程度就會上升。假設(shè)生產(chǎn)者集團和消費者集團之間相互獨立，它們存在不同的目標(biāo)，一方面消費者追求既定繳費下效用最大化，生產(chǎn)者追求利潤最大化，彼此呈現(xiàn)此消彼長的利益關(guān)系。例如醫(yī)療服務(wù)價格下降，消費者剩余的增加，消費者對規(guī)制決策者的支持度增加，但是醫(yī)療生產(chǎn)者集團收益的減少，對規(guī)制決策者的支持度降低。規(guī)制價格在復(fù)雜的政治和經(jīng)濟利益作用下最終落在消費者剩余最大的競爭性價格的Pc和企業(yè)收益最大的壟斷價格Pm之間。由此可得：

其中R企業(yè)收益是規(guī)制價格P與生產(chǎn)成本C的函數(shù);C(Q)表示生產(chǎn)成本是產(chǎn)出Q的函數(shù)。

構(gòu)造拉格朗日函數(shù)L，方程式得：L=M(P，R)+λ(R-f(P，C))

上式表明，政治支持邊際替代率等于生產(chǎn)者利潤和消費者剩余相互轉(zhuǎn)移的邊際替代率時，達到政治利益最優(yōu)的均衡，正如圖中企業(yè)收益R曲線與M1相切時的切點E為均衡點。佩爾茲曼認為，政府不能被視為是全知、全能和中立的整體，P*處于何種位置，取決于生產(chǎn)者集團和消費者集團對其政治利益的影響力。當(dāng)一些群體可能比另一些群體的影響力更大時，如何平衡各方利益成為戰(zhàn)略制定考慮的關(guān)鍵問題。

我國大部分醫(yī)療機構(gòu)都由政府主管部門直接管理，政府在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。生產(chǎn)者集團數(shù)量少、財力雄厚、組織嚴(yán)密、跟政府關(guān)系密切;消費者集團在組織能力、資金、信息等多方面跟生產(chǎn)者集團相差太遠，向政府部門施加壓力的渠道太少，削弱了公立醫(yī)療機構(gòu)的社會公益性。因此，要建立合理的利益集團協(xié)商談判機制和利益表達機制，使得政府規(guī)制趨向均衡，規(guī)制價格落在醫(yī)生和患者認可的合理區(qū)間內(nèi)。合理的醫(yī)療服務(wù)價格既要彌補醫(yī)療成本和體現(xiàn)醫(yī)療價值，又要符合患者和醫(yī)保機構(gòu)的支付能力，同時促進醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵相容。

3.2 模型改進

如果政府能夠在規(guī)制過程中合理平衡各方的利益，改進績效提高規(guī)制效率;激勵性規(guī)制措施在提高醫(yī)護人員積極性的同時提高了群眾滿意度;“三醫(yī)聯(lián)動”制度改革和創(chuàng)新帶來的改革紅利，提高了資源配置效率;醫(yī)保機構(gòu)代表患者利益，與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益談判機制的構(gòu)建等，都會增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域整體收益。如圖所示為收益曲線整體向外移動，由TR上升至TR1，R1＞R*，從而與更高的立法者無差異曲線M2相切，決定的最優(yōu)規(guī)制價格為P1，P1＜P*;企業(yè)收益為R1，R1＞R*。此時醫(yī)療服務(wù)價格下降，消費者的滿足程度增加，同時生產(chǎn)者的收益也增加，政府的支持程度和規(guī)制效率也大幅提高，實現(xiàn)了消費者、生產(chǎn)者和規(guī)制機構(gòu)三方共贏的局面。

4 對策建議

新經(jīng)濟常態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)價格改革需要平衡“三方”利益，既要考慮患者的承受能力、保障醫(yī)?；疬\行安全，又要維持公立醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)、保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇。中國醫(yī)療保險研究所副會長兼秘書長熊先軍認為：核心問題是要把原來計劃經(jīng)濟體制下建立的政府定價機制，改革為符合市場經(jīng)濟體制的醫(yī)保支付方式和醫(yī)藥服務(wù)提供方協(xié)商談判的定價機制。

4.1 轉(zhuǎn)變政府規(guī)制職能，推進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革

政府應(yīng)重視制度的頂層設(shè)計和總體規(guī)劃，在醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理和籌資方面發(fā)揮組織和領(lǐng)導(dǎo)功能，強化規(guī)制與監(jiān)管職責(zé)，退出作為醫(yī)療機構(gòu)行政主管的角色。首先，應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)法律體系，規(guī)范醫(yī)療市場秩序，堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的改革原則，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療費用控制在社會經(jīng)濟能夠承受的范圍內(nèi)，保護患者和弱勢群體的利益;堅持改革醫(yī)療服務(wù)體系“管辦不分”現(xiàn)象，打破公立醫(yī)療機構(gòu)的行政壟斷，激發(fā)供給主體活力，克服“越位”與“缺位”，提高醫(yī)療服務(wù)的遞送效率和服務(wù)質(zhì)量。其次，推進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引入政府和社會資本合作模式 (Public-Private Partnership，PPP)。政府要注意控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，注重發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，鼓勵民營資本開辦醫(yī)院，鼓勵不同所有制醫(yī)療機構(gòu)的競爭，促進合理診療行為和醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置，滿足不同層次患者的需求。第三，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，開展遠程醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，增加醫(yī)療資源的可及性。通過大數(shù)據(jù)充分挖掘患者的就診信息、診療費用信息、報銷信息等，合理測算醫(yī)療服務(wù)價格，做到信息透明化和規(guī)范化，為各方利益主體提供準(zhǔn)確和快捷的信息參考。

在實踐中要注意處理好政府與市場的關(guān)系、醫(yī)療機構(gòu)趨利行為與公益性、壟斷與監(jiān)管等方面的關(guān)系，推進醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的監(jiān)管和自律，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，建立以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的多方共建共享規(guī)制監(jiān)管體系，逐步形成以政府為主導(dǎo)，社會第三方參與，醫(yī)患保聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)治理運行結(jié)構(gòu)，提高人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的獲得感和滿意感。

4.2 理順醫(yī)療服務(wù)價格，完善醫(yī)療服務(wù)價值補償機制

要切斷醫(yī)藥之間的利益機制，提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，體現(xiàn)真實服務(wù)成本和醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險，從而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，實現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)”的動態(tài)激勵體制。在保證全民基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，政府應(yīng)支持社會力量提供多樣化、個性化的醫(yī)療服務(wù)，鼓勵醫(yī)療服務(wù)市場化創(chuàng)新，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同性質(zhì)，實施不同的價格政策。公共衛(wèi)生服務(wù)要由政府承擔(dān)起全部或絕大部分出資責(zé)任，逐步實現(xiàn)均等化;個人基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由社會保險和商業(yè)保險等共濟機制補償，政府制定合理的規(guī)制價格。特殊醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)由消費者自己付費，價格由市場供求關(guān)系來決定。通過價格差異化引導(dǎo)居民首選基層診療、就近醫(yī)療，推動城市大型公立醫(yī)院限量提質(zhì)。

4.3 建立科學(xué)的醫(yī)保付費機制，加強保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的制衡作用

建立合理的醫(yī)療服務(wù)價格，一條可行的途徑是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的協(xié)商談判機制和制衡機制。醫(yī)保部門可作為患者代言人和醫(yī)療服務(wù)的提供者談判，以合理的價格為患者購買衛(wèi)生服務(wù)，同時形成醫(yī)保機構(gòu)代表患者考核激勵醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的機制。在政府規(guī)制下，充分調(diào)動社會各方力量參與醫(yī)療服務(wù)價格管理的積極性，體現(xiàn)價格制定的科學(xué)性和公平性［11］。

其中，支付方式改革是醫(yī)療服務(wù)價格改革的重要內(nèi)容。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險報銷比例逐步提高，但保障水平仍較低，醫(yī)保支付方式單一，傳統(tǒng)的按項目付費方式屬于后付制，不利于控制醫(yī)療費用過度上漲。應(yīng)該建立并完善總額預(yù)算、按人頭付費與按病種診斷組付費 (DRGs)等相結(jié)合的新型多元組合式醫(yī)保支付體系，加大醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)藥費用過快增長的責(zé)任。通過醫(yī)療保險基金的制衡作用和醫(yī)保報銷政策杠桿作用，有效控制醫(yī)療服務(wù)濫用，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格回歸合理區(qū)間，促進醫(yī)療保障制度的深入進行及醫(yī)療行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。