呂琳琳，吳起宏，趙 賓

(宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003)

目前我國(guó)醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性失衡，醫(yī)療資源固化，影響了醫(yī)療服務(wù)效率。為了改善目前的局面，必須依靠醫(yī)療管理體系的變革，通過(guò)醫(yī)療資源的共享互通，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。2017年4月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》［1］，提出開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，通過(guò)不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，逐步建立完善不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制，到2020年，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚在摸索階段，本文分析了緊密型醫(yī)聯(lián)體模式對(duì)財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)對(duì)策建議。

1 醫(yī)聯(lián)體的4種模式

目前醫(yī)聯(lián)體模式主要有城市醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建專(zhuān)科聯(lián)盟以及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體主要模式

由上表可見(jiàn)這4種模式有以下區(qū)別：

1.1 開(kāi)展的主體不同

城市醫(yī)聯(lián)體是由市級(jí)以上城市公立醫(yī)院牽頭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源流動(dòng)，醫(yī)患信息互通。醫(yī)共體是由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)，三級(jí)分工協(xié)作?？鐓^(qū)域?qū)？坡?lián)盟是連接各區(qū)域優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科，結(jié)合國(guó)家醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)，組建專(zhuān)科聯(lián)盟。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)是公立醫(yī)院向醫(yī)療資源弱勢(shì)地區(qū)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療輸送醫(yī)療資源。

1.2 開(kāi)展的難度不同

緊密型醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展起來(lái)難度最大。醫(yī)聯(lián)體中各個(gè)醫(yī)療單位的組合，類(lèi)似于企業(yè)并購(gòu)，并購(gòu)后如何整合醫(yī)院文化、管理方式、薪酬待遇、員工認(rèn)同等方面的差異是一大難題。此模式涉及產(chǎn)權(quán)重組、體制機(jī)制改革，操作難度較大，成本較大，如果沒(méi)有政府的大力推動(dòng)，很難實(shí)現(xiàn)各個(gè)層級(jí)醫(yī)院的資源整合［5］。松散型醫(yī)聯(lián)體，主要以管理和技術(shù)為連接紐帶［6］。利益分配補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有配套，成員單位資源統(tǒng)籌共享的積極性低。松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)是組建容易，但其作用發(fā)揮不穩(wěn)定不持久。因?yàn)樗且葬t(yī)療服務(wù)的共享共建為紐帶形成的一種合作模式，是以各醫(yī)療單位自覺(jué)自愿為主的。跨區(qū)域的專(zhuān)科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，開(kāi)展的難度較小。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)需要搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，雖然對(duì)信息化的要求較高，但對(duì)醫(yī)院組織架構(gòu)治理模式等沒(méi)有改變。

1.3 維系的聯(lián)結(jié)紐帶不同

醫(yī)聯(lián)體是多法人的聯(lián)合體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院都有各自獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)利益，三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的核心龍頭醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體依靠一定的聯(lián)結(jié)紐帶組成，這個(gè)聯(lián)結(jié)紐帶包括資本紐帶和契約紐帶。資本紐帶是指公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下衛(wèi)健委作為出資人，通過(guò)成立董事會(huì)控制成員醫(yī)院。這種資本紐帶關(guān)系常見(jiàn)于緊密型醫(yī)聯(lián)體。契約紐帶是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備扶持共享形成的合作伙伴關(guān)系，一般是松散型醫(yī)聯(lián)體的重要紐帶。

1.4 對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響程度不同

緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)是一體化、縱向性、統(tǒng)一性，現(xiàn)階段主要采用的是集團(tuán)理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，可以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)一體化、規(guī)范同質(zhì)化、技術(shù)互通化、人才共享化。這種緊密型醫(yī)聯(lián)體的結(jié)構(gòu)，對(duì)財(cái)務(wù)管理帶來(lái)了全新的變革。其財(cái)務(wù)管理模式與簡(jiǎn)單的獨(dú)立醫(yī)院下的財(cái)務(wù)管理模式截然不同，如何配置總院和分院的資金資產(chǎn)，如何管理醫(yī)療人員的績(jī)效考核及薪酬安排，如何進(jìn)行會(huì)計(jì)核算等都發(fā)生了巨大的變化。

由于緊密型醫(yī)聯(lián)體對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響最大，下面就以緊密型醫(yī)聯(lián)體為例探討其對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的變革。

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體對(duì)財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

2.1 財(cái)務(wù)管理模式變化

緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下，財(cái)務(wù)管理需要重新整合。這種財(cái)務(wù)上的整合是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合的關(guān)鍵一步。財(cái)務(wù)整合就是利用特定的財(cái)務(wù)手段，對(duì)財(cái)務(wù)事項(xiàng)、財(cái)務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)關(guān)系進(jìn)行有機(jī)融合和改進(jìn)。財(cái)務(wù)整合最終的效果是達(dá)到財(cái)務(wù)戰(zhàn)略一體化、財(cái)務(wù)組織機(jī)構(gòu)合理化、財(cái)務(wù)制度健全化、資本結(jié)構(gòu)合理化。

2.2 缺乏財(cái)務(wù)管理制度和運(yùn)行機(jī)制

目前，全國(guó)各地醫(yī)聯(lián)體遍地開(kāi)花，但仍然缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理制度和運(yùn)行機(jī)制。從現(xiàn)有的各地區(qū)醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來(lái)看，并沒(méi)有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體管理制度和財(cái)經(jīng)法規(guī)，主要還是依靠醫(yī)院的自覺(jué)性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的約定，缺乏剛性的約束。深圳市衛(wèi)計(jì)委于2017年9月出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范基層醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)管理工作的通知》［7］。該通知從總體層面規(guī)定了各法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算，但缺乏具體指引，對(duì)會(huì)計(jì)核算的統(tǒng)一性沒(méi)有提及，對(duì)合并財(cái)務(wù)報(bào)告的編制也只是鼓勵(lì)態(tài)度，沒(méi)有硬性要求。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財(cái)務(wù)核算還是各自為政，醫(yī)聯(lián)體整體經(jīng)濟(jì)效益的核算還無(wú)法實(shí)施。

2.3 財(cái)務(wù)核算更復(fù)雜

財(cái)務(wù)核算復(fù)雜化表現(xiàn)在3個(gè)方面：①財(cái)務(wù)核算主體發(fā)生變化。例如深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)就是由28家一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組成的。這28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有同一個(gè)法人代表，建立了統(tǒng)一的財(cái)務(wù)部、人力資源部和醫(yī)務(wù)部，實(shí)行的是完全統(tǒng)一的行政領(lǐng)導(dǎo)。這就意味著會(huì)計(jì)核算的主體發(fā)生了變化［8］。②財(cái)務(wù)制度發(fā)生變化。緊密型醫(yī)聯(lián)體模式形成了大的醫(yī)療集團(tuán)。為了滿(mǎn)足財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的可比性和一致性，醫(yī)療集團(tuán)的會(huì)計(jì)制度必須上下統(tǒng)一，基層醫(yī)療衛(wèi)生院和三級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算制度就必須一致。③財(cái)務(wù)報(bào)告更加復(fù)雜。醫(yī)療集團(tuán)為了反映整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)營(yíng)成果，就必須編制合并財(cái)務(wù)報(bào)告。合并財(cái)務(wù)報(bào)告的編制較為復(fù)雜，涉及到內(nèi)部債權(quán)債務(wù)和內(nèi)部交易的抵消。

2.4 資金的內(nèi)部控制難度加大

醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)一般分院眾多，組織層次復(fù)雜，管理鏈條長(zhǎng)，如何有效地監(jiān)控集團(tuán)內(nèi)各級(jí)分院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作，尤其是資金運(yùn)作，確保其經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范、安全和高效，是眾多醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)力圖解決但又很難解決好的問(wèn)題。資金管理難度加大體現(xiàn)在2個(gè)方面：①財(cái)政資金。醫(yī)聯(lián)體不是獨(dú)立法人，醫(yī)聯(lián)體單位不屬于同一財(cái)政級(jí)別，財(cái)政資金來(lái)源主體不同。在財(cái)政投入上，原先的不同行政層次財(cái)政對(duì)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別投入，是否會(huì)調(diào)整為對(duì)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入呢?未來(lái)如果采取對(duì)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入財(cái)政資金，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資金分配和調(diào)度的方式也會(huì)變化，對(duì)財(cái)政資金的內(nèi)部控制難度也相應(yīng)加大。②自有資金。自有資金是納入同一賬戶(hù)統(tǒng)一管理還是分開(kāi)管理，都會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)管理模式產(chǎn)生影響。

3 建議

3.1 實(shí)行財(cái)務(wù)集中管理制度，應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)整合難題

財(cái)務(wù)集中管理就是借助現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，建立集團(tuán)和成員單位完善的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)體系和信息共享機(jī)制，從而在戰(zhàn)略上實(shí)行集中監(jiān)控，整合財(cái)務(wù)內(nèi)部資源，防范決策風(fēng)險(xiǎn)，提高效率［9］。

緊密型醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)通過(guò)實(shí)施財(cái)務(wù)集中管理后，以吸收存款的方式把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各分院暫時(shí)閑置和分散的資金集中起來(lái)，再以合理形式分配給集團(tuán)內(nèi)需要資金的分院，從而實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)資金相互調(diào)劑余缺。醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的財(cái)務(wù)集中管理可以使集團(tuán)內(nèi)各分院的資金達(dá)到合法、安全和有效，便于核對(duì)相應(yīng)的計(jì)劃、合同等資料，確保資金合理有效地使用，從而使集團(tuán)內(nèi)各分院的資金運(yùn)作完全置于集團(tuán)的監(jiān)控之下。

3.2 細(xì)化醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理規(guī)范，解決制度難題

為了加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)部的戰(zhàn)略協(xié)同，保證醫(yī)聯(lián)體整體的有序進(jìn)行，規(guī)范各成員醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為、比較其經(jīng)營(yíng)成果，降低醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，制定統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理制度勢(shì)在必行。

3.3 實(shí)行財(cái)務(wù)人員委派制度，化解核算難題

為加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)整體的財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，規(guī)范基層醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)，更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)核算復(fù)雜化的現(xiàn)狀，可以實(shí)行財(cái)務(wù)人員委派制度。通過(guò)集團(tuán)醫(yī)院對(duì)其成員醫(yī)院派出財(cái)務(wù)人員，負(fù)責(zé)成員醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算等工作，加強(qiáng)成本控制，合理運(yùn)籌資金，提高財(cái)務(wù)管理水平。也可以選擇委派財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與成員醫(yī)院的重大決策，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人定期向集團(tuán)醫(yī)院財(cái)務(wù)部進(jìn)行述職報(bào)告。對(duì)委派的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人實(shí)行定期輪崗制。實(shí)行財(cái)務(wù)人員委派制度，可以使財(cái)務(wù)核算同質(zhì)化、規(guī)范化，使集團(tuán)合并財(cái)務(wù)報(bào)告的編制更加真實(shí)準(zhǔn)確。

3.4 強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督，完善內(nèi)部控制建設(shè)

隨著醫(yī)聯(lián)體跨地區(qū)跨層級(jí)的發(fā)展擴(kuò)大，應(yīng)該逐步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職能，完善內(nèi)部控制建設(shè)，保證資金安全完整［10］。內(nèi)部審計(jì)可以從兩方面來(lái)加強(qiáng)內(nèi)部控制：一是財(cái)務(wù)審計(jì)。緊密型醫(yī)聯(lián)體可以由集團(tuán)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)下屬分院的財(cái)務(wù)收支、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)。松散型醫(yī)聯(lián)體則需要衛(wèi)健委作為委托人，可以采用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部交叉審計(jì)的方式，對(duì)各個(gè)醫(yī)聯(lián)體成員進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)。二是管理審計(jì)。通過(guò)審查醫(yī)聯(lián)體各成員單位的國(guó)家政策法規(guī)和醫(yī)聯(lián)體規(guī)章制度的執(zhí)行情況，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源上下貫通、資源下沉，保證醫(yī)聯(lián)體社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)。