黃齊雄

(廣西河池市宜州區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，河池市 546300)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)多發(fā)于L4～L5和 L5～S1節(jié)段，以25～40歲的青壯年人群好發(fā)，我國腰椎間盤突出癥患者約2億，并且患病人數(shù)逐年遞增。該病不僅是導(dǎo)致患者腰腿痛的主要原因，還可引起肌肉萎縮、大小便失禁等不良事件，使患者喪失工作、勞動(dòng)能力[1]。筆者對(duì)34例LDH患者行后路顯微椎間盤鏡手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年11月至2018年11月收治的68例LDH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)MRI檢查、CT檢查、直腿抬高試驗(yàn)確診；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；精神障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，各34例。治療組中，男18例，女16例；年齡(40.86±8.14)歲；發(fā)病部位：L3～L4突出5例，L4～L5突出14例，L5～S1突出11例，L3～L4、L4～L5同時(shí)突出2例，L4～L5、L5～S1同時(shí)突出1例，L3～L4、L4～L5、L5～S1同時(shí)突出1例。對(duì)照組中，男20例，女14例；年齡(41.15±7.92)歲；發(fā)病部位：L3～L4突出4例，L4～L5突出13例，L5～S1突出10例，L3～L4、L4～L5同時(shí)突出3例，L4～L5、L5～S1同時(shí)突出2例，L3～L4、L4～L5、L5～S1同時(shí)突出2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療：經(jīng)CT或X線檢查對(duì)病灶進(jìn)行定位后，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，對(duì)椎旁肌實(shí)施剝離，將神經(jīng)根牽引開后，將部分椎板用骨鉗去除，打開纖維環(huán)，將椎間盤顯露后摘除髓核，然后止血、清洗并縫合韌帶肌肉，置放引流條，縫合切口。

1.2.2 治療組 行后路顯微椎間盤鏡手術(shù)：患者經(jīng)硬膜外麻醉后取俯臥位，術(shù)前用定位針對(duì)病灶進(jìn)行定位，于病變腰椎間隙做一長約1.5 cm的旁切口，經(jīng)切口將定位針穿置于病變間隙上位椎體的椎板下緣，確定好位置后將腰背筋膜切開，插入工作通道管、擴(kuò)張?zhí)坠埽仓脙?nèi)鏡后調(diào)整焦距、視野至最佳，使目標(biāo)椎板間隙暴露出來，借助刮匙對(duì)黃韌帶在上位椎板的附著點(diǎn)進(jìn)行剝離，將椎板間隙黃韌帶咬除，并將神經(jīng)根牽開以使病變的椎間盤組織顯露出來，將纖維環(huán)切開后取出變性的髓核組織，確認(rèn)無游離髓核碎片殘留于椎管中，止血并置放引流條，縫合創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處置 兩組患者均于術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)應(yīng)用激素、脫水劑3 d。術(shù)后1 d可將引流管拔除，術(shù)后2 d可進(jìn)行腿部抬高訓(xùn)練，術(shù)后3 d可下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定 分別應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估疼痛情況，用腰痛疾患療效評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)估腰痛疾患程度，并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者的腰腿痛等癥狀基本消失，直腿抬高大于85°，恢復(fù)正常的生活和工作為優(yōu)；腰腿痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，直腿抬高介于70°～85°，患者僅于勞累狀態(tài)或長時(shí)間活動(dòng)時(shí)才感到腰腿痛為良；腰腿痛等癥狀好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)介于55°～70°為可；腰腿痛等癥狀無減輕，直腿抬高試驗(yàn)小于55°，患者無法正常生活和工作為差[2]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：使用一條長約10 cm的標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分，分別代表無痛、劇烈疼痛，患者依據(jù)自身情況評(píng)分。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛等主觀癥狀，直腿抬高試驗(yàn)等體征，站立等日常生活動(dòng)作，排尿等膀胱功能，滿分為29分，分值越低，說明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 治療組優(yōu)良率為91.18%，高于對(duì)照組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.660，P=0.031)。見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間均少于/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 VAS和JOA評(píng)分比較 治療前，兩組VAS、JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均降低，JOA評(píng)分均升高；且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛和腰痛疾患程度比較 (x±s，分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，低于對(duì)照組的32.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.191，P=0.041)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

LDH的病理機(jī)制為在外力的綜合作用下，已經(jīng)發(fā)生退行性變的腰椎間盤發(fā)生纖維環(huán)破裂等情況，致使髓核于破裂處突出，壓迫脊髓、血管、神經(jīng)根等組織，從而使患者感到腰痛和坐骨神經(jīng)痛等[3]。該病的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者包括應(yīng)用鎮(zhèn)痛抗炎藥、牽引、推拿等，主要用于治療病情輕微的患者，若治療3個(gè)月后仍未獲得滿意的效果或出現(xiàn)肌肉萎縮、麻木或馬尾綜合征等情況，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)的開窗手術(shù)需將椎板切除后方可摘除髓核，不僅會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，而且切口大，患者康復(fù)速度慢[5]。后路椎間盤鏡手術(shù)是基于微創(chuàng)技術(shù)的新型術(shù)式，其借助光源系統(tǒng)、攝像技術(shù)等，實(shí)施椎板開窗和去除突出的髓核和椎間盤，從而改變神經(jīng)根受壓迫狀態(tài)[6]。

本研究比較后路顯微椎間盤鏡與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療LDH的效果。椎間盤鏡具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)應(yīng)用光照度大的冷光源，放大倍數(shù)高，準(zhǔn)確識(shí)別椎管內(nèi)血管叢、神經(jīng)根、硬脊膜等結(jié)構(gòu)，具有較高的安全性；(2)傷口約18 mm，可避免損傷硬膜囊、神經(jīng)根以及其他正常的肌肉軟組織，降低感染發(fā)生率；(3)符合脊柱外科的解剖習(xí)慣與操作視角[7]；(4)基本不會(huì)損傷脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)與椎體關(guān)節(jié)的完整性，可使患者及早下床活動(dòng)，加快康復(fù)速度；(5)可實(shí)時(shí)記錄手術(shù)操作過程，利于術(shù)后的技術(shù)探討和分析[8]；(6)后路入路可保護(hù)棘突附近的肌肉附著點(diǎn)及其在椎板的附著點(diǎn)，使腰椎兩側(cè)獲得均衡的力量，防止由于受力不均而引起不穩(wěn)定性腰痛等[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率為 91.18%，高于對(duì)照組的70.59%；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后臥床時(shí)間少于/短于對(duì)照組；治療后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，低于對(duì)照組的32.35%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果均證實(shí)后路顯微椎間盤鏡手術(shù)的療效顯著。然而，該術(shù)式是經(jīng)二維視野于狹小的空間內(nèi)操作，對(duì)操作者的觸覺敏感性與空間辨別能力有較高要求，術(shù)中也存在儀器破損、松動(dòng)、破碎、彎曲等風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作和嚴(yán)密配合[10]。

綜上所述，后路顯微椎間盤鏡手術(shù)可有效治療LDH，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮小手術(shù)切口，減少術(shù)后臥床時(shí)間，減輕患者疼痛和腰痛疾患程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。