王 婷 ，鄭勇斌 ，林 超 ，熊尚全

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

高血壓和糖尿病常合并存在，并且對(duì)心血管及腎臟有著極大的危害。當(dāng)腎臟出現(xiàn)病理改變時(shí)，經(jīng)腎臟排泄出的白蛋白可增多。若尿白蛋白與肌酐的比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）在30～300 mg／g時(shí)，或24 h尿液中白蛋白排泄量在30～300 mg時(shí)，可稱之為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）［1］。尿微量白蛋白的增高可以作為早期腎臟結(jié)構(gòu)損傷與動(dòng)脈硬化的敏感標(biāo)記物。福州地區(qū)處于亞熱帶，本地區(qū)本病屬痰瘀互結(jié)證的居多。雙清消斑飲是由瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁而成，近年來筆者采用本方治療我院痰瘀互結(jié)型高血壓伴糖尿病患者37例，療效較佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《中國高血壓防治指南》［2］血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］中 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］辨為痰瘀互結(jié)證，主癥：頭暈時(shí)作，頭痛如刺，面色黧黑，口唇紫黯，肌膚甲錯(cuò)；次癥：胸悶，胸痛，心悸，健忘，失眠，肢體困重，大便黏滯，嗜睡，納呆；舌象：舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔膩或舌胖邊有齒痕苔膩；脈象：脈濡或滑弦或細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合痰瘀互結(jié)型的高血壓伴糖尿病患者；② 年齡18～75歲；③ UACR為30～300 mg／g；④ 能遵醫(yī)囑，按期隨訪，自愿參加本臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 有使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑禁忌證者，或?qū)υ撍庍^敏者；② 繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓者；③ 空腹血糖≥11.1 mmol／L 和／或隨機(jī)血糖≥16.7 mmol／L和／或HbA1c≥9.0%者；④ 肝腎功能不全、腎小球腎炎、腎病綜合征者。

1.4 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 中途退出研究的患者；②未按醫(yī)囑執(zhí)行、自行服用其他相關(guān)藥物或接受相關(guān)治療者；③治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.5 一般資料 收集2018年1—12月中醫(yī)證屬痰瘀互結(jié)型高血壓合并2型糖尿病、UACR為30～300 mg／g患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各41例。研究過程中，治療組1例未按時(shí)復(fù)査相關(guān)指標(biāo)，2例自行停服中藥予以剔除，1例患者失訪脫落；對(duì)照組有2例未按時(shí)復(fù)査相關(guān)指標(biāo)予以剔除，1例患者失訪脫落，最終納入統(tǒng)計(jì)的有75例。其中對(duì)照組38例，男17例，女21例，年齡（64.97±5.89）歲，高血壓病程（8.92±3.24）年，糖尿病病程（8.76±3.48）年；治療組 37例，男 17例，女20 例，年齡（65.37±5.35）歲，高血壓病程（8.97±3.34）年，糖尿病病程（8.35±3.82）年。 2 組性別、年齡、病程、UACR、24 h尿白蛋白水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2組均治療8周。

2.1.1 對(duì)照組 ① 控制血壓：參照2010年《中國高血壓防治指南》［2］，先予厄貝沙坦（安博維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，批號(hào)：8A492）150 mg，1次／d；血壓未達(dá)標(biāo)者根據(jù)患者情況加苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：AH6945） 5～10 mg，1次／d； 仍未達(dá)標(biāo)者再根據(jù)患者情況加予琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：SVKF）23.75～95 mg，1次／d。藥物于晨起后服用，服用7 d后未達(dá)標(biāo)者需調(diào)整降壓藥物，血壓控制在130／80 mmHg以下，必要時(shí)根據(jù)非同日診室血壓測(cè)量情況或動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果調(diào)整服用藥物時(shí)間、劑量及降壓藥種類。②控制血糖：參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［3］，根據(jù)患者情況先予鹽酸二甲雙胍緩釋片（麥克羅辛，河南天方藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：190409094）0.5 g，1～2 次／d，餐時(shí)口服；血糖未達(dá)標(biāo)者根據(jù)患者情況加阿卡波糖片（拜糖蘋，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：45652）50～100 mg，3次／d，餐前口服；血糖仍未達(dá)標(biāo)者根據(jù)患者情況加予磷酸西格列汀片（捷諾維，默沙東制藥有限公司，批號(hào)：RO36427） 100 mg，1 次／d；再不達(dá)標(biāo)者予胰島素注射調(diào)節(jié)血糖，控制空腹血糖≤7.0 mmol／L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol／L。③ 其他治療：合并有高膽固醇血癥者予阿托伐他汀鈣片（立普妥，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：AG7760） 20 mg，1 次／d，口服睡前。 ④阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：BJ45503） 100 mg，1 次 ／d，早餐前口服。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬方雙清消斑飲，組成：桃仁 6 g，紅花6 g，瓜蔞18 g，當(dāng)歸6 g，川芎 9 g，法半夏 9 g，制陳皮 9 g，玉米須 15 g，薏苡仁15 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，生黃芪15 g，懷牛膝15 g。由本院中藥房代煎，分袋包裝，每包150 mL。服藥方法：1日兩袋，早晚各1袋，飯后1 h溫服。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后當(dāng)天收集尿液標(biāo)本行UACR、24 h尿白蛋白檢測(cè)。UACR測(cè)定：取受試者晨起第一泡尿10 mL，運(yùn)用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)；24 h尿白蛋白測(cè)定：把24 h所排出全部的尿液貯存在一固定容器內(nèi)，存放在冰箱，計(jì)算總尿量，取出10 mL運(yùn)用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

見表 1、表 2。

表1 2組治療前后UACR比較（）mg／g

表1 2組治療前后UACR比較（）mg／g

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組n 37 38治療前160.19±40.57 159.15±43.39治療后65.37±26.11）102.47±31.971）差值d 94.82±49.962）56.68±47.51

表2 2組治療前后24 h尿白蛋白比較（）mg／24 h

表2 2組治療前后24 h尿白蛋白比較（）mg／24 h

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組n 37 38治療前168.98±58.23 164.15±50.25治療后87.31±35.291）115.97±41.4081）差值d 81.67±60.472）48.18±48.89

4 討 論

高血壓合并糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，對(duì)心、腦、腎的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純?cè)l(fā)性高血壓或單純糖尿病［5-6］。尿微量白蛋白的增高可反映腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)損傷及血管硬化，可以作為早期腎臟結(jié)構(gòu)損傷的敏感標(biāo)記物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前仍無法徹底根治高血壓病、糖尿病，對(duì)于高血壓病、糖尿病導(dǎo)致靶器官損害的治療和預(yù)防亦無好的辦法，中醫(yī)藥可以有效增強(qiáng)西藥治療上的療效。

目前臨床運(yùn)用化痰祛瘀法治療高血壓、糖尿病療效良好［7］。雙清消斑飲是根據(jù)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院熊尚全教授多年經(jīng)驗(yàn)方加減而成，由瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減化裁而來，本方以痰瘀同治作為切入點(diǎn)，加以益氣滲濕利水，多管齊下減少尿白蛋白的漏出。結(jié)合相關(guān)研究［8］，考慮其作用機(jī)制主要在于減輕間質(zhì)內(nèi)小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤以及膠原沉積，改善腎小管間質(zhì)病理變化，增加腎臟血流量，促進(jìn)受損血管再生、修復(fù)，從而減輕腎小管間質(zhì)的損害，使尿白蛋白等精微物質(zhì)漏出減少，保護(hù)腎臟功能。

對(duì)照組治療高血壓伴糖尿病中降壓藥以厄貝沙坦為主，厄貝沙坦可通過擴(kuò)張出入球動(dòng)脈，改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)腎小球內(nèi)高濾過壓的降低，使微量白蛋白排泄量減少。對(duì)照組治療后UACR、24 h尿白蛋白較治療前有顯著降低（P＜0.05），考慮與上述厄貝沙坦保護(hù)腎功能機(jī)制相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用雙清消斑飲，可以顯著降低尿微量白蛋白。雙清消斑飲中佐藥玉米須具有利水泄?jié)峁πВF(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)玉米須能使腎組織轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)下調(diào)，具有一定的保護(hù)腎功能、抗腎小球纖維化的作用［9-10］；在痰瘀同治的基礎(chǔ)上佐以玉米須，可進(jìn)一步降低尿微量白蛋白的排泄，延緩腎小球硬化的進(jìn)展，加強(qiáng)對(duì)高血壓合并糖尿病患者腎臟靶器官的保護(hù)作用。

本試驗(yàn)僅觀察24 h尿白蛋白在30～300 mg范圍內(nèi)的患者，對(duì)于24 h尿白蛋白＞300 mg患者的臨床療效有待進(jìn)一步臨床研究，今后可開展大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究。