鄒練強(qiáng)， 劉元獻(xiàn)， 鄧文嫻， 翁鐫凌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

聲帶小結(jié)（vocal nodules）是臨床常見的喉科疾病，屬于祖國醫(yī)學(xué)的“慢喉瘖”范疇。其發(fā)病率高且容易復(fù)發(fā)，以往治療多采用聲休、發(fā)音治療與手術(shù)治療[1]，亦有輔以抑酸治療[2]，但發(fā)音治療并不普及，而術(shù)后局部癥狀改善往往不十分理想，故尋求一種簡便有效的治療方法迫在眉睫。近年來，中醫(yī)藥治療聲帶小結(jié)取得了一定的進(jìn)展，臨床上聲帶小結(jié)多為血瘀痰凝型[3]，故治療上多選用化痰逐瘀法。有報(bào)道稱應(yīng)用活血祛瘀、化痰散結(jié)的中藥治療本病能取得滿意的效果[4]。天竺霧化劑是本院集多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制出的用于治療咽喉疾病的制劑，其臨床療效肯定[5]，與中藥湯劑口服聯(lián)合治療聲帶小結(jié)能取得更好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年11月至2018年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的明確診斷為聲帶小結(jié)，中醫(yī)辨證為血瘀痰凝型的120例患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各60例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年由韓德民等主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《嗓音醫(yī)學(xué)》[1]中有關(guān)聲帶小結(jié)的診斷：喉鏡檢查可見聲帶游離緣前中1/3交界處局限性黏膜腫脹或結(jié)節(jié)樣突出，雙側(cè)對稱，發(fā)音時聲門閉合不完全呈沙漏樣，頻閃喉鏡下可見正常黏膜波或輕度減弱；其癥狀主要以聲音嘶啞為主，可伴有發(fā)音疲勞、咽喉痛及咽喉不適、咳嗽咯痰等。根據(jù)患者的臨床癥狀及喉鏡檢查所見即可作出診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照阮巖主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三·五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨證為血瘀痰凝型：咽部微痛，伴異物梗阻感，痰黏著感，咳痰不爽，咽黏膜黯紅或咽后壁淋巴濾泡增生；或見惡心欲吐，胸悶不舒；舌黯紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦滑。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述聲帶小結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合血瘀痰凝的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③病程在1周～2年之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差，未能按規(guī)定方案進(jìn)行治療或者不愿配合治療的患者；②伴有喉部其他腫物，如聲帶息肉、聲帶肉芽腫、聲帶白斑等的患者；③伴有聲帶麻痹及其他可能影響言語中樞的腦血管疾病的患者；④伴有嚴(yán)重的心腦血管、精神疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予會厭逐瘀湯加減治療。會厭逐瘀湯的藥物組成：桃仁10 g、紅花5 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、枳殼10 g、甘草5 g、生地黃12 g、柴胡3 g、桔梗10 g、玄參10 g、海螵蛸30 g、佛手10 g、砂仁10 g。每日1劑，用清水浸泡藥物30～40 min后，先用武火煮沸后再用文火煮30 min，煎煮2次，共煎取藥液約300 mL，分早晚2次溫服。治療1個月為1療程，共觀察2個療程，療程結(jié)束后隨訪6個月。治療期間，囑患者禁食辛辣、刺激性食物并注意聲休。

1.5.2 治療組 給予天竺霧化液霧化吸入聯(lián)合會厭逐瘀湯加減治療。（1）天竺霧化劑為深圳市中醫(yī)院制劑室科研配方，其主要成分有：天竺黃、瓜蔞皮、木香、兩面針、千年健、僵蠶、葶藶子、魚腥草等，用法：天竺霧化劑10 mL加0.9%生理鹽水10 mL通過超聲霧化器進(jìn)行超聲霧化吸入[5]，每次吸入時間為15 min，每日2次，2周為1個療程，共觀察2個療程。（2）中藥湯劑的組方、煎煮法、服用方法及療程同對照組。療程結(jié)束后隨訪6個月。治療期間，囑患者禁食辛辣、刺激性食物并注意聲休。

1.6觀察項(xiàng)目①觀察2組患者癥狀與體征的改善情況：觀察方法參考1997年中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第3輯）》[7]中有關(guān)喉瘖（聲帶小結(jié)）的病情輕重分級（見表1）；②評價2組患者的臨床療效；③隨訪6個月，觀察2組患者的復(fù)發(fā)情況，按照療程結(jié)束后1/2、1、3、6個月統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)病例數(shù)，并按公式計(jì)算復(fù)發(fā)率[8]：復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；④觀察2組患者的不良反應(yīng)情況，評價2組的安全性。

表1 聲帶小結(jié)的病情輕重程度分級Table 1 Grading of the illness state of vocal nodules

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：咽部癥狀消失，發(fā)音恢復(fù)正常，喉部檢查正常。好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞及喉部不適感減輕，喉部體征改善，聲帶小結(jié)縮小。無效：聲音嘶啞及喉部體征無變化?？傆行?（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用四格表數(shù)據(jù)卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平取α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較表2結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表2 2組患者的基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data in the two groups n

2.2 2組患者治療后臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療2個月后，治療組的總有效率為85.0%，對照組為65.0%，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療后臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2組患者的癥狀改善率比較表4結(jié)果顯示：治療后，治療組聲音嘶啞的改善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而咽喉干燥不適和咳嗽咯痰癥狀的改善率雖略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明天竺霧化劑聯(lián)合會厭逐瘀湯加減對聲帶小結(jié)的主癥聲音嘶啞有良好的治療效果。

表4 2組患者主要癥狀改善率比較Table 4 Comparison of the relief rate for the primary symptoms in the two groups p/%（n/n）

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較表5結(jié)果顯示：療程結(jié)束后1/2、1、3、6個月，治療組的復(fù)發(fā)率分別為3.3%、6.6%、11.6%和16.6%，對照組分別為8.3%、13.3%、20.0%和26.6%，組間比較，治療組各個時間段的復(fù)發(fā)率均略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組患者復(fù)發(fā)率比較Table 5 Comparison of recurrence rate in the two groups n（p/%）

2.5安全性評價2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)病例，其出現(xiàn)輕微的不良反應(yīng)的病例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，不影響研究的進(jìn)程。其中，治療組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.1%和11.4%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 6 Comparison of adverse reation incidence in the two groups n（p/%）

3 討論

聲帶小結(jié)是一種特殊的慢性喉炎，是由炎性病變形成的，成人女性發(fā)病率明顯高于男性[10]。聲帶小結(jié)所致聲音嘶啞對患者的日常生活、學(xué)習(xí)及身心健康均有不同程度的影響，該病多見于長期用聲過度或用聲不當(dāng)者，可見于各年齡階段，亦與職業(yè)有關(guān)[11]，屬中醫(yī)“慢喉瘖”范疇[12]。聲帶小結(jié)早期較易治療，通過充分的聲休，或服中藥湯劑，或通過發(fā)聲訓(xùn)練，聲帶小結(jié)可自行消失；晚期聲帶如無法得到充分休息，病情常反復(fù)發(fā)作，治療效果常不理想，此時，則需在口服中藥的同時行中藥超聲霧化吸入治療，如療效還不理想再考慮行手術(shù)治療。

聲帶小結(jié)多見于聲帶游離緣前中1/3交界處。該處是聲帶膜部的中點(diǎn)，發(fā)聲時振動的振幅最大，因此易受損傷。西醫(yī)認(rèn)為，聲帶小結(jié)的上皮改變?yōu)楫惓＝腔?、過度角化及基底膜增厚，常見上皮層的棘層增厚，固有層以硬化為主，水腫僅見于少數(shù)病例[13]，以手術(shù)治療為主。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多與血瘀痰凝有關(guān)。本科室常用清·王清任名方會厭逐瘀湯加減聯(lián)合中藥霧化治療本病，取得了較好的療效。會厭逐瘀湯加減方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、甘草、生地黃、桔梗、玄參、海螵蛸、佛手、砂仁等組成，方中當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁活血祛瘀；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰；海螵蛸制酸；佛手、枳殼行氣消瘀，砂仁溫中護(hù)脾胃，桔?；道恚什菡{(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血祛瘀、化痰利喉之功效。天竺霧化劑為深圳市中醫(yī)院院內(nèi)科研配方，其主要成分有：天竺黃、瓜蔞皮、木香、兩面針、千年健、僵蠶、葶藶子、魚腥草等。于楓等[14]曾做過天竺霧化劑對慢性咽炎口咽部微生態(tài)平衡影響的臨床研究，結(jié)果表明其對慢性咽炎口咽部紊亂的微生態(tài)平衡具有糾正作用。方中天竺黃、瓜蔞皮化痰散結(jié)，稀釋稠痰，止咳清嗓；兩面針、千年健、僵蠶通絡(luò)祛風(fēng)利咽，魚腥草清熱祛痰利咽；諸藥合用，具有行氣化痰、散結(jié)利咽之功效，能改善聲帶充血水腫，改善患者發(fā)音狀態(tài)，且對喉部黏膜無刺激性，安全無毒，適宜局部使用。

霧化吸入屬祖國醫(yī)學(xué)“熏法”范疇，能疏通筋脈，祛風(fēng)清熱，但傳統(tǒng)的熏法局部吸收少，作用不能持久，藥物局部利用率低。而超聲霧化吸入法是對傳統(tǒng)熏法的改進(jìn)。本研究所采用的中藥天竺霧化劑霧化吸入法，就是利用超聲波發(fā)生器輸出罐內(nèi)的液體，破壞了藥液表面的張力和慣性，使藥物通過超聲霧化成微粒，易于吸入，并能均勻地分布于咽喉部、聲帶、喉腔及聲門的黏膜而直接產(chǎn)生治療作用。其優(yōu)點(diǎn)是：①只在局部起作用，對全身無不良反應(yīng)；②藥物通過超聲作用成為細(xì)小的微粒，易于吸收，增強(qiáng)了藥效；③藥物通過與咽喉部、聲帶黏膜的直接接觸及吸收，在病變局部保持較高濃度，因而癥狀緩解快，療效好。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率及對聲音嘶啞癥狀的改善率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），各個時間段的復(fù)發(fā)率也均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)病例。表明天竺霧化劑霧化吸入能與中藥湯劑協(xié)同作用，大大提高中藥湯劑口服的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。