張 浩，何克強

(1.安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610000)

便秘是指以排便次數(shù)減少、排便困難、糞便性狀異常為臨床表現(xiàn)的一類疾病。骨折患者由于長期臥床、食欲減退等原因多易發(fā)生本病，研究顯示，骨折患者便秘的發(fā)生率為90.47 %[1]。目前臨床上多采用瀉藥(乳果糖、聚乙二醇等)、灌腸等治療法改善大便情況，但仍有部分便秘患者對藥物治療效果欠佳。中醫(yī)對便秘的認識由來已久，穴位貼敷更是一種治療便秘的常見外治法。本文對近10 a穴位貼敷治療便秘的文獻進行meta分析，以期對穴位貼敷治療骨折后便秘提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“穴位貼敷”“敷臍療法”“便秘”“排便困難”“constipation”為關鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed全文期刊互聯(lián)網(wǎng)上的數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期為2018年12月。

1.2 納入標準

所有涉及穴位貼敷治療便秘的對照實驗，包括隨機對照和臨床對照實驗；明確診斷為骨折，并符合便秘診斷標準；有明確的療效評價標準和觀察指標。

1.3 排除標準文獻綜述

個案報道或經(jīng)驗總結(jié)；由器質(zhì)性便秘引起的便秘；妊娠或哺乳期婦女，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他基礎條件差的便秘患者。

1.4 文獻質(zhì)量評價

對文獻是否使用隨機分配、盲法、脫訪病例進行描述并分析原因等指標進行評價，采用Jadad量表進行評分。由2位評價者獨立對文獻進行評分，有分歧者參考第3位評價者意見。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的Review Manager(RevMan5.0) 統(tǒng)計軟件進行分析。先對研究文獻進行異質(zhì)性分析，若文獻同質(zhì)性較好(即P≥0.10、Ⅰ2<50 %)，可用固定效應模型進行分析，反之用隨機效應模型。計數(shù)資料用比值比(OR)或相對危險度(RR)、計量資料用權(quán)重均數(shù)差(WMD)，用 95 %CI表示療效效應量(P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學意義)。繪制漏斗圖對發(fā)表性偏倚進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

檢出國內(nèi)外相關文獻385篇，外文文獻15篇，通過閱讀標題、摘要后，篩除明顯不合格文獻288篇。精讀文獻112篇，按照文獻納入標準，最后納入文獻13篇(見圖1)。

圖1 文獻檢索流程

2.2 文獻基本情況

文獻基本情況詳見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價

采用Jadad評分標準對納入的13篇文獻資料進行質(zhì)量評價，分別從隨機序列、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4個方面進行評分，其中計分最高的為4分,最低的為1分(見表2)。由于治療采用穴位貼敷與藥物、穴位貼敷與常規(guī)護理進行比較，因而無法實行盲法，文獻均未提及退出與脫落病例。

2.4 臨床療效的meta分析

由圖2可見，在穴位貼敷與其他療法治療骨折后便秘總有效率的13個研究中，總樣本量1227例，其中治療組615例，對照組612例，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.96，Ⅰ2=0 %)，故采用固定效應模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，與單純口服瀉藥(乳果糖、果導片)、常規(guī)護理相比，穴位貼敷治療骨折后便秘的總有效率更高[OR=5.42，95 %CI(4.46，9.52)，P<0.00001]。

2.5 發(fā)表性偏倚分析(見圖3)

以Meta分析中的標準誤作Y軸，OR值作X軸，對總有效率繪制漏斗圖。結(jié)果提示圖形不對稱，存在發(fā)表性偏倚，可能是無統(tǒng)計學意義的研究結(jié)果未得到發(fā)表，亦可能是研究者更愿意發(fā)表陽性結(jié)果的研究。

表1 納入文獻基本情況

表2Jadad評分表

3 討 論

3.1 療效及安全性分析

便秘多因大腸積熱、氣滯、血瘀，大腸傳導失司，秘結(jié)不通。骨折患者由于跌仆損傷，瘀血內(nèi)蓄，血瘀氣滯致大腸傳導功能障礙。術(shù)后耗氣傷血，正氣受損，脾胃化源不足，津液缺乏則更易發(fā)生便秘。針灸治療便秘有效，但療程長，患者依從性差，且針灸治療多有疼痛，患者不易接受。穴位貼敷治療便秘是以中醫(yī)理論為基礎，以整體觀念和辨證論治為原則，既可刺激局部腧穴以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡，促進氣血運行，又無須刺入皮膚肌肉，患者認可度高。同時神闕穴位于臍窩正中，為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，介于中下焦，又是腎間動氣之所在，與胃脾腎關系密切。外敷神闕穴可“健運脾陽，和胃理腸”，消除便秘、腹脹。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，穴位貼敷藥物，既有藥物，又有穴位的雙重作用。藥物的有效成分通過有豐富的血管網(wǎng)的臍下，滲透性強，藥物吸收迅速，且無胃腸反應，對肝腎解毒負擔小，毒副作用小。

3.2 納入研究的局限性

本次研究的目的在于通過對相關文獻進行系統(tǒng)評價，展示了穴位貼敷治療骨折后便秘的有效性。同時由于納入研究質(zhì)量和數(shù)量上的缺陷，可能會影響結(jié)論的真實性和可信度。主要表現(xiàn)在：大多數(shù)文獻僅提及采用隨機分組，并未描述具體的隨機方法和隨機方案的隱藏。多數(shù)文獻未描述失訪與脫落病例，未提及穴位貼敷的副作用與不良反應。因此，為獲得穴位貼敷治療骨折后便秘更為精準的臨床療效和安全性評價，需進行更多設計、執(zhí)行和報告均良好的高質(zhì)量隨機對照試驗和更多的高水平的系統(tǒng)評價。

圖2 穴位貼敷治療骨折后便秘療效森林圖

圖3 發(fā)表偏倚倒漏斗圖