周海旺，王繼紅，閔 瑜

(1.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006)

推拿治療往往被認為是治療肌肉、關節(jié)疾病的有效方法，然而在臨床治療或保健推拿時，經(jīng)常被大眾乃至推拿醫(yī)師、治療師忽視的是推拿力度、手法運用不當同樣會造成關節(jié)肌肉的不良反應或損傷。例如延遲性肌肉酸痛(DOMS)便是最常見的一種，推拿既能有效治療DOMS[1]，但運用不當也會發(fā)生DOMS。社會上一些對手法治療缺乏正確認識的按摩師往往錯誤地誘導患者治療時“疼痛才有效”，于是在口口相傳下，便出現(xiàn)了手法治療過程中一味追求重力度、重手法的現(xiàn)象，最后導致治療后患者出現(xiàn)肌肉酸痛、運動受限，甚則癥狀較治療前加重等不良手法反應[2]，進而嚴重影響了推拿療效及患者的信心。筆者在工作過程中，通過觀察比較重手法與輕重手法結合治療，嘗試摸索如何有機結合輕重手法，在不影響治療效果的同時，有效地減少手法不良反應的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例為廣州市番禺中心醫(yī)院康復醫(yī)學科自2016年10月～2017年10月收治的明確診斷為腰肌勞損急性發(fā)作期患者，共62例，年齡范圍介于20歲～50歲。將所有患者隨機分為兩組，治療組29例，對照組33例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局1994制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。①有長期腰痛史，反復發(fā)作；②一側或兩側腰骶部酸痛不適，時輕時重，纏綿不愈，勞累后加重，休息后減輕；③一側或兩側骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動一般無明顯障礙。

2 治療方法

在治療中，把所用手法分為兩類：按法、推法、彈撥法、扳法為重手法；揉法、法、擦法、拍法為輕手法。治療組輕重手法結合使用，對照組單純使用重手法。治療組與對照組患者均每天治療1次，以7 d為1治療周期；在治療2 d后分別對兩組患者進行手法不良反應情況評估，評估內容包括腰背部自覺疼痛情況、腰背部壓痛減輕情況、腰部活動情況、腰骶部肌肉緊張程度等。

2.1 治療組

①患者俯臥位，以萬花油為介質，抹勻施術部位；②術者依次以肘按法、掌揉法、肘推法、法、拇指彈撥法沿患者兩側膀胱經(jīng)操作各4 min，重點操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部兩側肌肉；③術者以雙手指指端或指腹點按腎俞、命門、大腸俞、關元俞、環(huán)跳、委中等穴，每穴約半分鐘；④沿兩側膀胱經(jīng)及督脈腰段用手掌直擦法、拍法操作，繼而橫擦腰骶部，透熱為度；⑤患者側臥位，行雙側腰椎斜扳法，并以拍法結束操作。

2.2 對照組

①患者俯臥位，以萬花油為介質，抹勻施術部位；②術者依次以肘按法、肘推法、雙拇指疊按法、拇指彈撥法沿患者兩側膀胱經(jīng)操作各5 min，重點操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部兩側肌肉；③術者以雙手指指端或指腹點按腎俞、命門、大腸俞、關元俞、環(huán)跳、委中等穴，每穴約半分鐘；④患者側臥位，予患者行雙側腰椎斜扳法后結束操作。

3 療效分析

3.1 觀察指標

臨床癥狀的改善，包括腰痛癥狀、腰部活動功能。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》判定。治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動自如；好轉：腰痛減輕，腰部活動功能基本恢復；未愈：癥狀未改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組不良反應率比較

治療過程中脫失病例共8例，均為對照組患者。對患者進行隨訪了解，其中6例患者中斷治療原因為治療后自覺癥狀加重。最后共收集病例54例。治療2 d后對患者的自覺疼痛、壓痛、活動功能、腰肌緊張程度進行評估，若有其中一項以上癥狀加重者，則視為產生手法不良反應病例。見表1。

表1 兩組不良反應率比較 例

由表1可見，2 d治療后手法不良反應治療組6例，不良反應率20.69 %；對照組13例，不良反應率52.00 %。兩組不良反應率經(jīng)卡方檢驗，P<0.05，結果具有統(tǒng)計意義，治療組手法不良反應明顯小于對照組，表明輕重手法結合能夠有效減輕治療后手法不良反應。

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組與對照組不良反應率比較，P<0.05,治療7 d后對患者進行療效情況統(tǒng)計。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

由表2可見，7 d治療后治療組治愈20例，好轉9例，治愈率68.97 %，有效率100 %；對照組治愈10例，好轉15例，治愈率40.00 %，有效率100 %。兩組療效經(jīng)卡方檢驗，P<0.05，結果具有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組，表明輕重手法結合治療效果優(yōu)于單純重手法治療。

4 討 論

4.1 輕、重手法結合的中醫(yī)學意義

“虛則補之，實則瀉之”，輕、重手法在中醫(yī)范疇內，正是補、瀉之所屬。輕手法具有補虛扶正的作用，特別有益于體虛、久病之人；而重手法剛猛、深透性強，具有瀉實祛邪之療效，對于外邪積滯、氣滯不通，或筋出槽、骨錯縫導致的經(jīng)絡不通效果奇佳。

當今社會，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，亦不時縱情聲色，五勞俱損。正如《內經(jīng)》所云：“……今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……”人們在這種生活狀態(tài)下，邪之所湊，其氣必虛，故大部分人體質虛實夾雜；明清時代吳鞠通三焦辨證有云：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉……”此誠然言指溫病用藥，然筆者認為手法亦同方藥，亦應講求不同部位治療力度也應不同。因此，在使用傳統(tǒng)手法治療疾病時，必須重視不同年齡患者體質、治療部位，辨證論治，不能單純追求剛猛有力，柔和補虛亦是關鍵，這點與王國才教授的觀點不謀而合[4]。

4.2 輕、重手法結合治療的必要性

人體骨骼肌的運動，可以分為主動運動與被動運動兩種方式。推拿療法主要幫助患者進行其中的被動運動。就推拿后DOMS的產生來說，人體肌細胞在短時間進行劇烈運動時，會進行無氧呼吸并產生乳酸等代謝產物，當乳酸無法被迅速轉運或氧化消除而堆積時，人體便會產生肌肉酸痛等不適感。推拿手法中的輕手法，能有效地去除血液中的乳酸[5]，并且能在骨骼肌的修復中起到重要作用[6]。

若術者對患者行重手法治療時，器質性地損傷到關節(jié)、軟組織造成局部炎癥水腫，更為嚴重的手法不良反應便由此而生，甚至可視為醫(yī)源性損傷。而輕手法在治療過程中產生醫(yī)源性損傷的可能性則更小。所以，輕、重手法在推拿治療過程中有機結合起來運用，是非常必要的。

4.3 輕手法之于手法要求中的“柔和”

所謂輕手法，是指推拿手法中的動作幅度較小，在使用同等力度的情況下對作用部位刺激強度較小的手法，如摩擦類手法中的摩法、擺動類手法中的揉法、叩擊類手法中的拍法等。而手法要求中的“柔和”，則是所有操作手法中都應注意到的一項手法要求，不因手法種類不同而缺失。兩者皆有“輕柔”的特性，但亦有很大不同。輕手法在運用過程中著重動作力度上的“輕”，作用在機體上不會產生乳酸堆積，而能夠促使乳酸消散吸收的手法；手法要求中的“柔和”強調手法操作時兼帶的一種“穩(wěn)柔而富有節(jié)律感，靈活而不僵滯，緩和而不生硬”[7]之感覺，即使扳法、按法等也應有“剛柔相濟，以柔克剛”的特點。

本研究觀察所運用的“輕、重手法”分類，為自己臨床上揣摩，并參考各家之長所得，業(yè)內目前也并無劃分標準，因此或許并不完全準確。但此次研究旨在表明臨床治療過程中辨證使用力度對減輕治療后手法不良反應的意義。望能拋磚引玉，與同道共同深入探索手法力學，以及在不同證候人群中如何更合理、更標準地選用各類手法。