張宏偉 許靜 馬煜 鄧亞麗

為進一步強化基層醫(yī)療機構在“三位一體”結核病防治工作模式中的職責落實，2015年國家在基本公共衛(wèi)生服務項目中新增結核病患者健康管理服務[1]。同年，陜西省政府下發(fā)通知，針對陜西省6大重點傳染病提出實施專病專策精準化防控策略[2]。為貫徹落實省委省政府有關結核病防控專病專策工作要求，陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會(現(xiàn)為“陜西省衛(wèi)生健康委員會”，簡稱“陜西省衛(wèi)健委”)下發(fā)文件，全面推進“定點醫(yī)院負責患者診斷、住院治療和門診患者治療方案的確定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責患者服藥管理，疾病預防控制機構負責信息管理、流行病學調查和防治效果評價等全程監(jiān)管”的新型結核病防治管理模式(以下簡稱“新模式”)，并于2017年起制定下發(fā)了2017版和2018版《基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目實施及考核方案》[以下簡稱《實施方案(2017版)》和《實施方案(2018版》]，以及《陜西省肺結核患者責任醫(yī)師團隊簽約服務實施方案》，進一步明確了基層醫(yī)療機構工作目標、工作職責、工作任務、工作流程、經費預算和績效考核辦法[3-6]。本研究旨在對陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目有關政策及組織實施情況進行評價，為今后進一步完善基層醫(yī)療機構結核病防治工作模式提供可借鑒的經驗。

資料和方法

一、資料來源

收集陜西省衛(wèi)健委印發(fā)的《實施方案(2017版)》和《實施方案(2018版)》及《陜西省肺結核患者責任醫(yī)師團隊簽約服務實施方案》；患者推介及健康管理數(shù)據(jù)來源于2018年開始填報的《基層醫(yī)療機構結核病防治工作季報表》，由全省1750個承擔基本公共衛(wèi)生項目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心填報，縣、市級疾病預防控制中心負責審核、匯總、逐級上報；全省患者發(fā)現(xiàn)和治療管理數(shù)據(jù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《全國結核病患者信息管理系統(tǒng)》。2018年陜西省基層醫(yī)療機構共推介到位43 816例肺結核可疑癥狀者，其中確診4183例活動性肺結核患者，落實管理普通肺結核患者21 401 例，管理利福平耐藥肺結核患者318例。

二、研究方法

(一)陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目具體內容

1. 明確工作指標：實施方案中，省級明確了四項考核指標。具體包括：(1)肺結核可疑者和疑似患者推介指標完成率達到100%；(2)肺結核患者責任醫(yī)師團隊簽約服務率達到90%以上；(3)規(guī)范管理率達到90%以上；(4)規(guī)則服藥率達到90%以上；(5)公眾結核病防治知識知曉率高于85%。以上指標用于省級對市、縣級，市級對縣級績效考核。

2. 明確工作任務：實施方案中，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)級”)、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務站(以下簡稱“村級”)7～9項(其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的職責包括第1～9條，村級的職責包括第1～6條和第9條)工作任務。具體包括：(1)疫情報告；(2)肺結核癥狀可疑者和疑似患者推介；(3)肺結核患者健康管理簽約服務；(4)大疫情報告未到定點醫(yī)院就診患者的追蹤及信息反饋；(5)跨區(qū)域流動患者、中斷治療肺結核患者追蹤及新確診耐藥肺結核患者追蹤及信息反饋；(6)面對面健康教育；(7)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村醫(yī)的專項培訓及村醫(yī)對督導服藥人員和患者培訓；(8)鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村醫(yī)的專項督導；(9)結核病防治工作檔案管理。以上工作任務涵蓋了《結核病防治管理辦法》[7]、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》[8]、《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[9]、《陜西省結核病防治規(guī)范(2016年版)》[10]等政策文件和技術方案中規(guī)定的基層醫(yī)療機構所有結核病防治基本工作職責，并適應當前結核病防治工作需要，增加了部分工作職責。

3. 明確工作流程：實施方案中，特別明確了肺結核可疑癥狀者及患者(包括老年人及糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)的可疑者及疑似患者)推介，大疫情報告、中斷治療患者、新確診耐藥患者追蹤，患者簽約健康管理服務工作流程，并配套編印了《基層醫(yī)療機構結核病防治人員工作手冊》，對工作流程進行細化，編制了各項工作流程圖；對培訓、督導、健康教育、感染控制、檔案管理等活動的目標、對象、頻率、組織實施等提出明確要求。

4. 明確經費預算：在實施方案中，陜西省明確規(guī)定基本公共衛(wèi)生項目總經費中結核病患者健康管理服務項目所占比例為3%，2018年基層醫(yī)療機構結核病防治工作經費達到人均1.5元(50元×3%)，并隨著基本公共衛(wèi)生項目人均經費投入的增加而提高，省級每年根據(jù)工作開展情況適當提高部分工作任務的預算標準和適時增加新的工作任務。在經費預算中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、村級工作任務進行分解，明確每項任務具體預算標準。實施方案要求，用于工作人員個人的可疑癥狀者推介費、患者追蹤費、患者管理費三項費用按照“誰干誰得、多干多得、不干不得”的原則，兌現(xiàn)給基層醫(yī)務人員個人；用于患者的交通營養(yǎng)費根據(jù)療程兌現(xiàn)給患者個人；培訓、督導、健康教育、檔案管理等與患者不直接相關的“固定經費”按照績效考核結果兌現(xiàn)給基層醫(yī)療機構。具體經費計算見文獻[4-5]。

5. 明確績效考核：在實施方案中，特別明確了縣(區(qū))級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級對村級的績效考核辦法。縣(區(qū))疾病預防控制中心負責每季度考核所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及抽查部分村級衛(wèi)生機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級每季度考核所有村級衛(wèi)生機構；衛(wèi)健局行政部門每6個月進行一次考核，根據(jù)疾病預防控制中心季度考核和衛(wèi)健局6個月考核結果進行資金撥付?？冃Э己酥忻恳豁椆ぷ魅蝿辗譃檫^程指標和結果指標，考核時采用聽取匯報、現(xiàn)場核查原始登記資料、打電話印證、現(xiàn)場訪談等方式收集業(yè)務數(shù)據(jù)，進行量化打分，每項工作任務過程指標和效果指標各占一定比例權重，每項任務在整體考核結果中亦占有一定比例的權重；具體打分標準見文獻[5]。最后根據(jù)各項工作任務完成量計算應得經費，根據(jù)各項任務過程指標、效果指標權重計算最終得分，進而核算該機構實得經費；具體核算標準見文獻[5]。績效考核結果與經費緊密結合，利于推進基層結核病防治各項工作任務的落實，提高項目的實施質量。

(二)研究內容

收集陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目各相關政策文件，提煉核心內容，用于描述陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理項目。計算基層醫(yī)療機構推介肺結核可疑癥狀者占全省初診患者的比例和基層推介到位肺結核可疑癥狀者確診為活動性肺結核患者的比例，用于分析基層醫(yī)療機構對初診者來源及患者發(fā)現(xiàn)的貢獻。統(tǒng)計患者管理數(shù)據(jù)，用于分析基層醫(yī)療機構肺結核患者管理的效果。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2013對2018年《基層醫(yī)療機構結核病防治工作季報表》及《全國結核病患者信息管理系統(tǒng)》數(shù)據(jù)進行整理。使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、基層醫(yī)療機構推介對初診患者來源的貢獻

二、基層醫(yī)療機構推介對患者來源的貢獻

2018年基層醫(yī)療機構推介到位的肺結核可疑癥狀者中確診活動性肺結核患者4183例，占基層醫(yī)療機構推介到位可疑者數(shù)的9.55%(4183/43 816)，占全省登記活動性肺結核患者的18.00%(4183/23 237)，低于其他來源(包括轉診、追蹤、主動就診等)確診患者的比率(25.59%，19 054/74 450)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4498.52，P=0.000)。

表1 2018年各季度基層醫(yī)療機構推介肺結核可疑者情況

三、肺結核患者健康管理情況

2018年，全省登記活動性肺結核患者23 237例，其中21 798例通知基層醫(yī)療機構進行管理，通知率為93.81%；基層對其中21 401例患者落實入戶隨訪管理，管理率為98.18%，對其中20 161例患者進行簽約，簽約率為92.49%，管理率和簽約率均達到國家90%的目標要求。

2018年全省市級定點醫(yī)院共登記利福平耐藥肺結核患者533例，其中通知基層管理者325例，通知率為60.98%；基層醫(yī)療機構對318例患者進行了直接面試下督導服藥管理，管理率為97.85%，對288例患者進行了簽約，簽約率為88.62%，管理率達到國家90%的目標要求，簽約率略低于國家90%的目標要求。

討 論

一、陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目開展情況

加強基層醫(yī)療機構結核病防治工作，是貫徹落實新時期“健康中國”戰(zhàn)略和新時期衛(wèi)生工作方針，深化“三位一體”結核病防治服務新模式，強化基層醫(yī)療機構“以基本公共衛(wèi)生服務為主”功能定位的必然要求。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家衛(wèi)健委于2013年頒布實施了《結核病防治管理辦法》[7]，辦法提出“逐步構建結核病定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構分工明確、協(xié)調配合的防治服務體系”，并明確基層醫(yī)療機構在結核病防治工作中履行患者轉診、追蹤、患者管理三項主要職責，為深入推進“三位一體”結核病防治綜合模式奠定政策基礎。建立衛(wèi)生行政部門領導下的結核病定點醫(yī)療機構、疾病預防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工明確、協(xié)調配合的防治服務體系，是做好新形勢下結核病防治工作的重要保障[11]。

表2 2018年登記普通肺結核患者落實健康管理情況

注a：通知率(%)=縣級通知管理患者數(shù)/全省登記普通肺結核患者數(shù)×100%；b：管理率(%)=落實管理患者數(shù)/縣級通知管理患者數(shù)×100%

表3 2018年登記利福平耐藥肺結核患者落實管理情況

注a：通知率(%)=縣級通知管理患者數(shù)/全省登記普通肺結核患者數(shù)×100%；b：管理率(%)=落實管理患者數(shù)/縣級通知管理患者數(shù)×100%

陜西省2015年全面推進新型結核病防治管理模式，依托基本公共衛(wèi)生項目出臺系列政策，強化基層醫(yī)療機構在結核病防治工作中的職責、任務落實。陜西省基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目在設計上有以下優(yōu)點：(1)進一步明確了基層醫(yī)療機構結核病防治工作指標、工作任務、工作流程，使基層醫(yī)療機構在落實工作職責、任務時具有可操作性，對各項工作要達到什么目的，如何組織實施一目了然。(2)完善了全省結核病防治經費籌資模式?；鶎俞t(yī)療機構所有結核病防治經費全部由基本公共衛(wèi)生項目支持，中央級、省級、市級、縣級各級財政專項經費中涉及基層醫(yī)療機構的報病費、追蹤費、患者管理費調整到其他支出方向，并增加了基層醫(yī)療機構健康教育、培訓、督導、檔案管理等日常業(yè)務工作預算。(3)將結核病患者健康管理服務項目從基本公共衛(wèi)生項目中單列。實施方案中明確了基本公共衛(wèi)生項目經費的3%用于基層結核病防治工作，并隨著基本公共衛(wèi)生項目總體經費的提高而增加，省級每年根據(jù)工作需要進行預算調整。實施方案明確了各項工作任務的經費預算，將資金分配和工作任務密切結合起來，有利于提高人員工作積極性和維持基層醫(yī)療機構結核病防治工作正常開展。(4)在項目中增加了患者關懷經費預算。在患者全療程中，為普通肺結核患者每月提供平均60元、利福平耐藥肺結核患者200元交通營養(yǎng)費，用于激勵患者每月按時到定點醫(yī)院隨訪檢查、取藥，有利于提高患者隨訪治療依從性。(5)提高人員積極性和單位工作積極性。將可疑者推介、患者追蹤、患者健康管理三項患者直接相關工作經費，按照“按勞分配”的方式，明確要求兌現(xiàn)給具體實施工作的醫(yī)務人員，同時為機構開展日常健康教育、培訓、督導等業(yè)務經費。(6)建立了科學合理的績效考核機制。將基層醫(yī)療機構結核病防治工作的“量”和“質”緊密結合，加入了過程指標和效果指標，過程指標突出工作任務量的完成情況，效果指標突出工作的質量和效果，過程指標和效果指標考核結果作為單位和個人經費撥付及兌現(xiàn)的依據(jù)，避免了基本公共衛(wèi)生項目資金使用率不高、支出范圍不合理、“打包”撥付等問題[12]。

二、肺結核患者發(fā)現(xiàn)及治療管理

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示：因癥就診的結核病患者中首診于基層醫(yī)療機構者占43.4%[13]。陜西省基層醫(yī)療機構2018年各季度推介到位的肺結核可疑者及疑似患者呈上升趨勢，占定點醫(yī)院登記初診患者的37.05%，基層推介確診的活動性肺結核患者占所有患者的18.00%，接近于2018年河南省齊云峰和王強[14]報道的結果，說明基層醫(yī)療機構推介對患者發(fā)現(xiàn)起到了積極作用。但是也應看到，基層推介可疑癥狀者的到位率為69.97%，推介到位的可疑者中確診為活動性肺結核的患者比率僅為9.55%，低于非定點醫(yī)院轉診、追蹤、患者主動到定點醫(yī)院結核門診就診等其他來源，提示基層醫(yī)療機構在日常工作中應進一步加強肺結核可疑者的識別，跟進患者到定點醫(yī)院就診情況，督促其及時就診。在本研究中，由于陜西省在2018年之前尚未建立基層醫(yī)療機構工作數(shù)據(jù)監(jiān)測報表，因此患者發(fā)現(xiàn)不能與以往年度進行對比，是本研究的不足之處。

在肺結核患者健康管理方面，根據(jù)我省《基層醫(yī)療機構結核病防治工作季報表》數(shù)據(jù)顯示，普通結核病患者管理通知率、管理率和簽約率均保持在較高水平。利福平耐藥患者納入治療后通知基層落實管理，陜西省利福平耐藥患者通知管理率僅為60.98%，高于全球2017年25%的納入治療率的平均水平[15]，但是低于夏嵐等[16]報告的四川省72.92%的納入治療率，說明我省利福平耐藥患者納入治療率仍處于較低水平。

三、問題與建議

陜西省實施方案在各縣(區(qū))落實過程中仍存在一些問題，影響了各項工作任務的落實。(1)基層醫(yī)療機構人力資源缺乏。據(jù)調查，50%的調研縣(區(qū))千人口基層衛(wèi)生人員配置<2.0人[17]，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事基本公共衛(wèi)生項目管理的工作人員僅4～5名，承擔著10余項基本公共衛(wèi)生項目，且隨著項目逐年“提質擴面”，基層工作人員工作量越來越繁重，普遍存在人力資源短缺問題。(2)基層醫(yī)務人員待遇低，人員穩(wěn)定性差。在省級專項督導過程中，通過對基層醫(yī)務人員訪談發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構從事基本公共衛(wèi)生項目工作的主要是臨時聘用人員，且大部分沒有公共衛(wèi)生教育背景，臨時聘用人員月工資介于1500～2500元，部分縣(區(qū))甚至取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員下村的差旅補助。(3)醫(yī)務人員個人激勵機制落實難。雖然陜西省在基本公共衛(wèi)生項目政策層面上，建立了對基層醫(yī)療機構結核病防治人員的激勵機制，但在實際落實過程中，存在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構負責人考慮該機構所有工作人員“公平性”，或以 “紀檢部門要求不能發(fā)放工資之外的任何津貼、補貼或獎金”為由不予兌現(xiàn)。(4)信息化管理水平有待提高。信息化建設滯后，信息整合、流通程度不高也是當前基本公共衛(wèi)生服務項目存在的主要問題[18]。目前，我國尚缺乏針對基層醫(yī)療機構結核病防治工作的信息系統(tǒng)，雖然我國廣東等地區(qū)也相繼開發(fā)了部分針對結核病患者健康管理服務的數(shù)字平臺來加強信息化管理，但也僅限于個別地區(qū)使用，并且也不能涵蓋基層所有結核病防治任務[19]。

綜上所述，陜西省將基層醫(yī)療機構結核病防治工作與基本公共衛(wèi)生項目緊密結合，利用項目資金支持，全面推動落實基層醫(yī)療機構結核病防治職責，積極構建“三位一體”結核病防治服務體系，在全國范圍內具有借鑒意義。建議政府部門積極考慮充實基層醫(yī)療機構專業(yè)技術人員，建立完善基層醫(yī)務人員激勵機制，提高工作人員薪酬待遇及信息化管理水平，將有助于基本公共衛(wèi)生結核病患者健康管理服務項目實施質量的提高。